Неврологический статус

Паспортная часть

 

1. …………………………………

2. Возраст: 24.08.1987 г.

3. Национальность: русский

4. Профессия: сварщик

5. Семейное положение: не женат

6. Место жительства: …………………………

7. Дата поступления в клинику:

 

Жалобы больного

 

Больной жалуется на незначительное онемение в ногах, мышечную слабость в ногах.

 

Анамнез болезни

 

В середине марта 2011 года перенёс ОРВИ. За медицинской помощью не обращался. 20 марта 2011 года почувствовал общее недомогание, слабость, появилось онемение в ногах. 27 марта 2011 года онемение поднялось до уровня груди, появилась слабость в ногах.

 

Общий анамнез

Родился в 1987 году в Рязанской области в рабочей семье.

Рос и развивался в соответствии с возрастом. Закончил 9 классов общеобразовательной школы, после чего закончил училище, получил профессию сварщика. Служил в армии, вредностей не отмечает. Работает начальником производства, проффесиональных вредностей нет. Бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курит, употребление алкоголя умеренное. Употребление наркотиков отрицает.

Отец умер от сердечной недостаточности. Мать умерла от алкогольной интоксикации. Есть два брата: 31 и 33 года.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп. Травмы отрицает. Операций не было. Умственные и психические перенапряжения отрицает. Заболевания неврологического характера у ближайших родственников отрицает.

Аллергические реакции отрицает.

 

Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентируется, адекватно отвечает на задаваемые вопросы. Лицо спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 179 см, вес 89 кг.

Кожные покровы: цвет обычный. Рубцов нет. Трещины, язвы, сосудистые звёздочки отсутствуют. Видимых на глаз опухолей нет. Влажность кожных покровов обычная. Оволосение по мужскому типу. Ногти овальные, розового цвета, ломкости и исчерченности нет.

Слизистые оболочки: окраска нормальная, без изъязвлений и высыпаний.

Подкожная клетчатка: развита умеренно, равномерно. Отёков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные лимфоузлы не пальпируются, подмышечные не увеличены, подключичные и надключичные не пальпируются, подколенные не увеличены. Болезненности при пальпации нет. Кожа над лимфоузлами без изменений.

Мышцы: развиты умеренно, равномерно. Болезненности при ощупывании нет. Тонус мышц нормальный.

Кости: форма костей черепа, позвоночника, конечностей без особенностей. Болезненности при пальпации и поколачивании по грудине, рёбрам, трубчатым костям, позвонкам, костям таза нет.

Суставы: боли отсутствуют. Конфигурация суставов обычная, припухлости нет. Состояние кожи над суставами и температура на ощупь нормальные. Движения активные, свободные. Хруста при активных и пассивных движениях нет.

Зев спокоен. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Чсс 76 в минуту,АД 140/90 мм рт ст.

Язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Стул и диурез в норме.

 

Неврологический статус

 

Психика

Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Настроение ровное. Память сохранена.

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского отрицательные.

Черепномозговые нервы

I пара – обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара – зрительный нерв. Острота зрения не снижена. Цветоощущение не нарушено. Выпадение полей зрения не выявлено.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Зрачки правильной формы, величины, равномерные. Объём движений глазных яблок в стороны, вверх, вниз полный. Косоглазия нет. Парезы и параличи взора не выявлены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая, симметричная. Проба на конвергенцию и аккомодацию не нарушена.

V пара – тройничный нерв. Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная, подбородочная) отсутствует. Боли и парестезии в области лица нет. Болевая, температурная, тактильная чувтвительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Вкус на передних 2/3 языка сохранён. Жевательная мускулатура в норме. Движения нижней челюсти свободные. Роговичный, конъюнктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы сохранены.

VII пара – лицевой нерв. Лицо симметричное. Слезотечения нет.

VIII пара – слуховой нерв. Слух не снижен. Шума в ушах, гиперакузии, головокружения нет. Нистагм не выявлен.

IX – X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание нормальное. Звучность голоса нормальная. Подвижность мягкого нёба достаточная. Вкус на задней трети языка нормальный. Саливация в норме. Нёбный, глоточный рефлексы сохранены, равномерны.

XI пара – добавочный нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц нормальный. Объём активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток сохранён.

XII пара – подъязычный нерв. Внешний вид языка нормальный. Положение языка при высовывании по средней линии. Объём активных движений языка стороны, вверх, вниз полный. Произношение чёткое, ясное.

Двигательная сфера

Атрофий, гипертрофий мышц нет. Фибриллярные и фасцикулярные подёргивания отсутствуют. Незначительный парапарез нижних конечностей. Контрактуры нет. Мышечный тонус нормальный. Пассивные движения возможны в полном объёме. Феномен «зубчатого колеса» не наблюдается. Синкинезии нет. Гиперкинезы и гипокинезы не отмечены.

Координация движений: пальце-носовая и пяточно-коленная пробы точные. Больной устойчив в позе Ромберга. Походка без особенностей.

Рефлекторная сфера

Рефлексы лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса, нормальной амплитуды, одинаковы справа и слева. Усиленны ахилловы и коленные рефлексы с расширением рефлексогенной зоны.

Брюшные рефлексы снижены, подошвенные рефлексы живые, равномерны. Патологические стопные рефлексы Бабинского положительны. Клонусы стоп отсутствуют. Патологические рефлексы на руках не выявлены. Хватательного рефлекса нет. Рефлексы орального автоматизма, защитные рефлексы не выявляются.

Чувствительная сфера

Боли отсутствуют. Болезненности при надавливании на нервные стволы нет. Антальгической позы у больного не наблюдается.

У больного наблюдается двустороннее расстройство поверхностных видов чувствительности по проводниковому типу. Больной отмечает чувство онемения в нижних конечностях. Выше уровня реберной дуги все виды чувствительности сохранены.

Расстройств корковых функций не выявлены.

Вегетативная нервная система

Кожа обычной окраски. Трофических изменений нет. Дермографизм белый, не стойкий. Потоотделение нормальное. Глазо-сердечный в норме. Экзофтальма нет. Симптом Горнера отрицательный. Ортостатическая проба в норме.