Причины постхолецистэктомического синдрома

Современное состояние проблемы

В настоящее время холецистэктомия является проверенным и надежным ("золотым стандартом") лечения желчнокаменной болезни. У 25-40% больных, перенесших холецистэктомию, сохраняются или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Такое состояние обозначается как постхолецистэктомический синдром. У большинства больных (58%) причиной жалоб служат функциональные нарушения, у 40-42% - органические. Лишь в 1,5% случаев органические нарушения являются следствием операции, и лишь 0,5% больных с постхолецистэктомическим синдромом вынуждены подвергаться повторной операции.

Постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием, объединяющим различные патологические состояния и связанные с ним клинические проявления, отмечаемые у пациентов, перенесших холецистэктомию.

Причины постхолецистэктомического синдрома

К причинам постхолецистэктомического синдрома, связанным с поражением желчных путей относят стриктуры желчных протоков, стенозы в области дуоденального соска, нераспознанные или рецидивирующие камни общего желчного протока, длинный пузырный

проток, невринома в области рубца. К причинам (не связанным с патологией желчных путей) которые не были своевременно распознаны до операции, относят, например, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональные нарушения кишечника, хронические запоры, что нельзя ассоциировать с постхолецистэктомическим синдромом. Если операция выполняется только у тех больных, у которых отмечаются классические признаки желчных колик, то постхолецистэктомический синдром развивается лишь у 5% пациентов

Причины постхолецистэктомического синдрома

• Функциональные нарушения (до 60%)

• Органические причины (около 40%)

_ изменения (поражения) желчных путей

_ изменения желудочно-кишечного тракта

_ нарушения, не связанные с желудочно-кишечным трактом Патофизиология нарушений, происходящих после выполнения холецистэктомии, схематично выглядит следующим образом.

Удаление желчного пузыря приводит к нарушению депонирования желчи и моторики сфинктера Одди. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, гипертензией и забросом содержимого в общий желчный и панкреатический проток. Развиваются дискинезии как общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), так и его составляющих сфинктеров желчного и панкреатического протоков. Изменение концентрации желчи и ритма, хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушает переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшает бактерицидность дуоденального содержимого, приводит к ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, изменению печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием измененной микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что также способствует повреждению слизистой оболочки кишечника.

Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем клинические проявления могут быть связаны с:

1) изменением химического состава желчи;

2) нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку;

3) дискинезией сфинктера Одди;

4) развитием избыточного бактериального роста в кишечнике.

Патологические состояния, выявляемые у больных после холецистэктомии:

• наличие дисфункции сфинктера Одди при отсутствии структурных изменений билиарной системы;

• билиарная гипертензия с холестазом и наличием воспаления;

• сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, в большинстве случаев, состояние больных, перенесших холецистэктомию, обусловлено функциональными возможностями сфинктера Одди.

Определение постхолецистэктомического синдрома

Согласно международной классификации функциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. В настоящее время вместо терминов "постхолецистэктомический синдром", "билиарная дискинезия" и др. рекомендуется использовать в качестве диагноза термин "дисфункция сфинктера Одди".

Следует отметить, что в последней Международной классификации болезней (МКБ_10) под рубрикой К82.8 выделены "дискинезия желчного пузыря и пузырного протока", под рубрикой К83.4 _ "спазм сфинктера Одди", а "постхолецистэктомический синдром" (шифр К91.5) отнесен в рубрику К91 "нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках".

Термином постхолецистэктомический синдром в большинстве случаев принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических

препятствий.