Физиология и механизм эрекции

Содержание

1. Определение эректильной дисфункции                                            2

2. Физиология и механизм эрекции                                                 2

3. Диагностика ЭД                                                                                          3

4. Эпидемиология ЭД.                                                                      4

5. Классификация ЭД и сопутствующих заболеваний                        5

6. Стоимость лечения ЭД.                                                                6

7. Варианты лечения                                                                             6

8. Изменение образа жизни при ЭД на фоне наличия факторов риска 7

9. Психосексуальное консультирование и лечение                             8

10. Терапия 1-й линии                                                                             8

11. Выбор или предпочтение между различными ингибиторами ФДЭ-5 10

12. Применение ингибиторов ФДЭ-5 по требованию или постоянно         10

13. Меры предосторожности при использовании ингибиторов ФДЭ-5      12

14. Гипотензивные препараты                                                          13

15. Апоморфин сублингвально                                                             14

16. Другие пероральные препараты                                                15

17. Местная лекарственная терапия                                                     16

18. Вакуумные устройства для эрекции                                               16

19. Терапия 2-й линии                                                                           17

20. Интракавернозные инъекции                                                           17

21. Комбинированная терапия                                                              19

22. Внутриуретральное введение алпростадила                                  20

Определение эректильной дисфункции

Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как устойчивая неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для проведения коитуса.[1] В 1992 Национальный институт здоровья (NIH) на конференции по развитию рекомендовал использовать термин «эректильной дисфункции» в качестве более предпочтительного вместо импотенции. На тот момент не существовало согласованных критериев относительно того, как сформировать проблему (т.е. неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для успешного полового акта) и как долго должна наблюдаться дисфункция, чтобы соответствовать данному определению. Период в течение 3 месяцев был предложен в качестве наиболее разумного. [2]

Физиология и механизм эрекции

Эрекция полового члена представляет собой сложный процесс, включающий взаимодействие между нервной, сосудистой системой, гормональных факторов и психологических аспектов. Нормальный цикл сексуальной функции мужчины состоит из четырех этапов: сексуального желания (т.е. либидо), эрекции, эякуляции (т.е., оргазма), и детумесценции. Данный цикл инициируется сексуальной стимуляцией. Эрекция прекращается после эякуляции или прекращения сексуальной стимуляции с последующим поддерживающимся состоянием детумесценции, пока не произойдет следующая сексуальная стимуляция. Таким образом, и состояние эрекции и детуменсценции осуществляются в два этапа: инициирования и поддержания. Механизмы, ответственные за состояние детумесценции не менее важны, как и проэректильные механизмы, и могут играть решающую роль в некоторых ЭД.

Механизм эрекции предполагает ответ на внешний сенсорный стимул по средствам активности парасимпатической нервной системы, что приводит к высвобождению оксида азота (NO) из нонадренергических - нонхолинергических (NANC) кавернозных нервных окончаний эндотелия полового члена. Начальная фаза расслабления гладких мышц связана со снижением периферического сопротивления артериол полового члена, что позволяет крови наполнять кавернозные тела под системным давлением. После притока крови в синусоиды кавернозных тел, данное давление вызывает дополнительное высвобождение NO из эндотелия, чтобы увеличить расслабление гладких мышц и эрекцию. Кроме того, давление кислорода и веществ, выделяемых эндотелием, выстилающий синусоидное пространство, (т.е. простагландины, эндотелины и ангиотензин) также могут быть вовлечены в механизмы эрекции и детумесценци. Соматические нервные окончания в половом члене отвечают за восприятие боли, температуры, ощущений вибрации и прикосновений, и мозг их модулирует через спинальные пути проведения эрекции с участием медиальной преоптической области и паравентрикулярного ядра гипоталамуса, отделов среднего мозга, и ядер продолговатого мозга. Во время сексуального возбуждения, NO высвобождается из нервных окончаний кавернозных тел и эндотелия, диффундирует в трабекулах и артериальных клетках гладкой мускулатуры, чтобы активировать гуанилатциклазу, которая катализирует образование вторичного мессенджера циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). цГМФ в свою очередь активирует протеинкиназу G, фосфорилирование калиевых и кальциевых каналов; Конечным результатом является гиперполяризация, снижение внутриклеточного кальция и диссоциация головки миозина, что приводит к мышечному расслабению. Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) является еще одним вторичным посредником участвует в расслаблении гладкой мускулатуры и активируется аденозином, кальцитонином и простагландинами.

С другой стороны, норадреналин, фенилэфрин и эндотелин, активируют фосфолипазу С, что приводит к образованию инозиттрифосфата и диацилглицерина. В конечном счете увеличивается содержание цитоплазматического кальция с последующей вазоконстрикцией. Детумесценция происходит по следующему механизму цГМФ и цАМФ переходят в ГМФ и AMФ под действием фосфодиэстераз. Симпатическая разряд происходит, если сексуальная стимуляция заканчивается эякуляции. Активированная Ро-киназы ингибирует регуляторные субъединицы гладких мышц миозинфосфатаз, предотвращая дефосфорилирование миофиламентов и поддержание сократительного тонуса. [3]

Диагностика ЭД

Диагностика ЭД включает в себя клиническую оценку состоящую из медицинского осмотра и составления психосоциальной и сексуальной истории пациента. ЭД является одним из многих симптомов сексуальных расстройств, включая преждевременную эякуляцию, психологические и сексуальные проблемы в отношениях, а так же снижение либидо. Во время диагностики ЭД, важно, что другие сексуальные дисфункции (например, потеря либидо) могут быть установлены и приняты во внимание. Некоторые инструменты используются для определения тяжести ЭД и оценки эффективности лечения. Например, таким инструментом является Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), модифицированная 5 версия МИЭФ (МИЭФ-5) и Индекс удовлетворённости лечения ЭД. МИЭФ представляет собой опросник состоящим 5 разделов по 15 вопросов - «эректильная функция» (диапазон оценки 1-30), «оргазм» (диапазон оценки 0-10), «сексуальное желание» (диапазон оценки 2-10), «удовлетворённость половым актом» (диапазон оценки 0-15), и «общее удовлетворение» (полный диапазон оценка 2-10).[4]

Рекомендации, основанные на биохимических исследования могут состоять в гормональном скрининге для выявления гипогонадизма или других основных распространенных заболеваний, таких как гиперпролактинемии, диабета и дислепидемии. Другие методы, которые так же используются: анализ мочи, анализ крови, уровень липидов и определение содержания простатического специфического агента (ПСА).[1] Есть также специализированные методы оценки, такие как ультразвуковое дуплексное сканирование, определение наличия утренней или ночной эрекции, аудиовизуальная стимуляция и отношение систолического давления в половом члене к давлению в плече.

Эпидемиология ЭД.

ЭД является распространенным заболеванием среди мужчин, которая затрагивает все возрастные группы и имеет сильное влияние на качество жизни.[2] С учетом возрастающей тенденции к старению населения среди западного мира (то есть, старение населения в целом) и высокой распространенностью диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, влияние ЭД на образ и качество жизни, согласно прогнозам, будет существенно увеличиваться. [1] Было подсчитано, что в 1995 году более 152 млн. человек во всем мире испытывали проблемы с эрекцией. В 2025 г. распространенность ЭД, по прогнозам, составит около 322 млн. по всему миру. Тяжесть, распространенность и частота заболеваемости ЭД увеличивается с возрастом. В исследовании штата Массачусетс были опрошены 1709 мужчин в возрасте 40-70 лет в период с 1987 и 1989, с помощью опросника, участников попросили оценить наличие ЭД у себя: без ЭД, с минимальной степенью ЭД, умеренной степенью ЭД, или с полной ЭД. Распространенность ЭД была у 52 процентов участников, с минимальной степенью проявления (17,2%), с умеренной степенью проявления (25,2%) и полной дисфункцией (9,6%). Распространенность и тяжесть ЭД пропорционально увеличивается с возрастом. С учетом возраста, пациенты с низким уровнем образования, наличием болезней сердца, гипертонии и диабета имеют более высокий риск возникновения ЭД. Общий коэффициент заболеваемости ЭД в этой группе населения оценивается примерно 26 случаев на 1000 человеко-лет (95% ДИ: 22.5-29.9). Годовой возрастной показатель заболеваемости ЭД увеличивается с каждым десятилетием. Например, заболеваемость (95 % ДИ ) для мужчин в двух возрастных группах 50-59 и 60-69 лет были 29,8 случаев на 1000 человеко-лет ( 95% ДИ: 24.0-37.0 ) и 46,4 случаев на 1000 человеко-лет (95% ДИ : 36.9-58.4) соответсвено. В канадском исследовании, около 50 процентов из 3921 мужчин в возрасте 40-88 лет имели ЭД. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или диабета было связано с повышенным риском наличия ЭД после поправки на возраст и учета других факторов. [5]