Хронический миелолейкоз

Чаще встречаются лимфолейкоз, миелолейкоз, миеломная болезнь, эритремия, реже — хронический сублейкемический лейкоз (остеомиелосклероз, миелофиброз), хронический моноцитарный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема.

При хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражается как гранулоцитарный, так и тромбоцитартный и эритроцитарный ростки костного мозга. Родоначальница опухоли — клетка предшественница миелопоэза. Процесс может распространяться на печень, селезенку, а в терминальной стадии пораженной может оказаться любая ткань.

В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют развернутую и терминальную стадии. В начале развернутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезенка, состав периферической крови изменен. Развернутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остается удовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении. В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: наблюдаются высокая лихорадка, быстро прогрессирующее истощение , боль в костях, резкая слабость, быстрое увеличение селезенки, печени, иногда увеличение лимфатических узлов. для этой стадии характерны появление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения, осложняющаяся геморрагическим синдромом, гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией, некрозами слизистых оболочек. Длительность жизни больных в этой стадия чаще не превышает 6—12 месяцев.

В развернутой стадии диагноз можно установить путем анализа «немонтированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения существенно повышенного соотношения лейкоциты / эритроциты в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем недифференцируемых бластов).

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной системы; основу опухоли составляют морфологически зрелые лимфоциты. Начало болезни нередко определить не удается: среди полного здоровья и отсутствия у больного каких-либо неприятных субъективных ощущений в крови обнаруживают небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным. Характерный признак болезни — увеличение лимфатических узлов. Иногда их увеличение обнаруживают одновременно с изменениями в крови, иногда позже. Увеличение селезенки частый симптом; реже увеличивается печень. В крови наряду с увеличением числа лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда редких лимфобластов часто можно отметить характерные для хронического лимфолейкоза так называемые тени Гумпрехта — разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. В развернутой стадии болезни содержание нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов многие годы может оставаться на нормальном уровне. В костном мозге при хроническом лимфолейкозе находят высокий процент лимфоцитов.

Развитие заболевания нередко сопровождается снижением общего уровня глобулинов. Угнетение гуморального иммунитета проявляется частыми инфекционными осложнениями, особенно пневмониями. Другое нередкое осложнение —чаще анемии и тромбоцитопении. Это осложнение может быть связано с появлением аутоантител против эритроцитов и тромбоцитов или эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Но это не единственный механизм цитопении при хроническом лимфолейкозе; возможно подавляющее действие лимфоцитов (в частности, Т-пимфоцитов) на клетки — предшественники эритропоэза или тромбоцитопоэза. Терминальная стадия хронического лимфолейкоза, проявляющаяся саркомным ростом или бластным кризом, наблюдается нечасто, особенно редок бластный криз.

Развитие лимфосаркомы в ряде случаев может сопровождаться сменой лимфоцитоза в крови нейтрофилезом.

Хронический моноритарный лейкоз— опухолевый процесс, который

характеризуется значитель­ным увеличением в костном мозге и периферической крови

моноцитов и моноцитоподобных клеток. Количество лейкоцитов может быть

нормальным или несколько повы­шенным до 15• 10⁹—20• 10⁹ в 1 л крови. Количество

эритроцитов и тромбоцитов обычно нормальное, лишь иногда возникает анемия. Число

моноцитов в лейкоцитар­ной формуле увеличено до 30—40%. Морфологически

моноцитоподобные клетки почти не отличаются от нор­мальных моноцитов. В мазке

крови часто встречаются нормобласты. СОЭ у большинства больных значительно

увеличена.

Характерной особенностью хронического моноцитарного лейкоза служит повышение в

крови и выделение с мочой фермента лизоцима.

Эритремия — опухоль кроветворной ткани, характе­ризующаяся разрастанием

клеток эритроцитарного ростка костного мозга. Субстратом опухоли служат зрелые

клет­ки — эритроциты.

Начальная фаза заболевания характеризуется панцитозом, т. е. увеличением

количества всех видов форменных элементов крови. Число эритроцитов возрастает до

6-10¹²—8-10 ¹² в 1 л крови, количество гемоглобина превы­шает 180—220 г/л.

Лейкоцитоз обычно колеблется в пределах от 10-10⁹ до 15-10⁹ в 1 л крови, но в

отдельных случаях достигает 50-10⁹ . Количество тромбоцитов повы­шено до 1000-10⁹ в

1 л крови.

В мазке крови отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, базофильная

пупктация эритроцитов. Появляются единичные нормоциты и в лейкограмме

нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Наблюдается токсигенная зернистость

нейтрофилов

Характерным признаком эритремии служит повышение вязкости крови и

гематокритной величины — соотношения обкомов форменных элементов и жидкой

части крови. СОЭ уменьшена, иногда эритроциты совсем не оседают.

В терминальной фазе заболевания все гематологические показатели изменяются.

Возникает анемия, снижается количество тромбоцитов. В периферической крови

появляются молодые формы гранулоцитов, картина крови становится схожей с острым

или хроническим миелолейкозом , или же с миелофиброзом.

Миелофиброз характеризуется одновременным опу­холевым поражением костного

мозга и разрастанием в нем фиброзной ткани, что приводит к постепенному угнетению

костномозгового кроветворения.

В начале заболевания наблюдается панцитоз: увеличивается количество лейкоцитов до

10-10⁹—40х10⁹, появляет­ся эритроцитоз и тромбоцитоз. В лейкоцитарной формуле

обнаруживается нейтрофилез со сдвигом влево до метамиелоцитов и миелоцитов.

Иногда встречаются и миелобласты. Увеличено количество базофилов.

По мере замещения костного мозга фиброзной тканью развивается анемия, которая часто носит аутоиммунный характер. Нейтропения, СОЭ повышена незначительно.

Миеломная болезнь — опухолевое заболевание кроветворной системы, характеризующееся злокачествен­ным разрастанием плазматических клеток. Плазматиче­ские клетки в норме принимают участие в гуморальном иммунитете, в образовании иммуноглобулинов. Патологи­чески измененный клон плазматических клеток при миеломной болезни усиленно вырабатывает однородный (моноклоновый) белок — парапротеин . Повышается общее количество белка в крови . Происходит выделение парапротеина с мочой (белок Бенс — Джонса).

В костном мозге появляются так называемые миеломные клетки. Это типичные плазмобласты — крупные клет­ки с резко выраженной базофилией и вакуолизацией цитоплазмы, с одним или несколькими ядрами, содержа­щими крупные нуклеолы.

В начальной стадии заболевания заметных изменений в крови нет. При прогрессировании болезни нередко разви­вается лейкопения, нормохромная анемия. Характерно резкое увеличение СОЭ до 50—90 мм/ч.

Морфологическая и цитохимическая характеристика лейкозных клеток

Решающая роль в постановке диагноза принадлежит лабораторному исследованию морфологического состава крови, костного мозга, лимфатических узлов и селезенки.

В лаборатории подсчитывают количество форменных элементов костного мозга и изучают его клеточный состав в мазке, приготовленном и окрашенном так же, как и мазок крови. Важное значение придается количеству лейкоцитов в единице объема крови, лейкозы могут протекать как с нормальным числом лейкоцитов, так и с лейкоцитозом и лейкопенией. Количество лейкоцитов — признак непостоянный для какого-либо вида лейкоза. Кроме того, число лейкоцитов в единице объема крови зависит от стадии заболевания.

Лейкозные клетки обладают целым рядом морфологи­ческих и химических особенностей, отличающих их от нормальных клеток. Анаплазированные клетки характери­зуются увеличением ядра, наличием в нем крупных грубых нуклеол. Отмечается вакуолизация ядра. Цитоп­лазма резко базофильна, часто вакуолизирована. В цитоп­лазме некоторых молодых опухолевых клеток встречается зернистость. Степень анаплазии клеток значительно более выражена при острых лейкозах, чем при хронических.

В определении формы лейкоза решающее значение имеет, наряду с морфологическим, цитохимическое иссле­дование. Благодаря цитохимическим методам удается вы­явить целый ряд различий между лейкозными клетками.

Цитохимические исследования дают возможность про­водить микрохимический анализ клеточных структур, био­химические исследования на уровне клетки. В клетках определяется наличие липидов, гликогена, мукополисахаридов и активность ряда ферментов: пероксидазы, кислой и щелочной фосфатаз, неспецифических эстераз.

Пероксидаза обнаруживается с помощью бензидина во всех элементах нейтрофильного ряда от миелоцитов до сегментоядерных нейтрофилов. Цитоплазма клеток при наличии пероксидазы окрашивается в желтый цвет (а). В лимфоидных клетках пероксидаза отсутствует. Этот приз­нак используется для дифференцировки миелобластного и лимфобластного лейкозов.

Гликоген содержится во всех клетках в большем или меньшем количестве. Он обнаруживается преимуществен­но в зрелых гранулоцитах. В миелобластах гликоген или вовсе не содержится, или представлен в виде гомогенной массы розового цвета при окраске фуксином, входящим в состав реактива Шиффа. В лимфоцитах гликоген выявля­ется в виде гранул красного цвета . Его содержание повышается при хроническом лимфатическом и остром лимфобластном лейкозах.

Липиды выявляются при окраске черным Суданом в клетках миелоидного ряда в виде зерен черного цвета, содержащихся в цитоплазме и в ядре . В лимфоидных клетках липидов мало и поэтому они не обнаружива­ются.

Кислая фосфатаза активна в молодых предстадиях нейтрофилов и в монобластах. В местах активности фермента появляется красное или коричневое окрашива­ние цитоплазмы в зависимости от способа окраски . В зрелых нейтрофилах кислая фосфатаза теряет активность. Диагностическое значение имеет при острых миелобластных и монобластных лейкозах.

Щелочная фосфатаза обнаруживается в зрелых нейтрофилах в виде зерен черного или коричневого цвета, выявляемых специфической реакцией. При хроническом миелолейкозе ее активность в лейкемических нейтрофилах снижается, что имеет большое значение для диагностики данного заболевания.

Неспецифическая эстераза практически содер­жится во всех клетках крови и костного мозга, но в клетках нейтрофильного ряда содержание ее выше, чем в лимфоидных элементах. Наибольшей активностью неспе­цифическая эстераза обладает в клетках моноцитарного ряда. При специальном методе окраски цитоплазма моно-бластов заполняется мелкой темно-бурой зернистостью . Реакция используется для диагностики острого монобластного лейкоза .

Кислые мукополисахариды содержатся глав­ным образом в зернистости незрелых гранулоцитов. Наи­более специфично их выявление при остром промиелоци­тарном лейкозе.