Яичниковая беременность

Эта локализация эктопической беременности встречается относительно редко. В начальном этапе развития её течение не отличается от маточной беременности. Её прерывание происходит в ранние сроки. Некоторые клиницисты выделяют интрафолликулярную и экстрафолликулярную яичниковую беременность. Наша клиника считает такое деление излишним, т.к. при данной локализации эктопической беременности ткань яичника претерпевает значительное разрушение и определить место имплантации оплодотворённой яйцеклетки не может определить даже квалифицированный патогистолог. Симптомы нарушенной яичниковой беременности сходны с разрывом маточной трубы. Наличие симптомов внутреннего кровотечения определяют лечебную тактику. Нередко ткань яичника представляется чрезмерно размозжённой, что вынуждает хирурга к овариоэктомии.

 

Брюшная беременность.

Эта локализация эктопической беременности встречается также редко. Есть мнение, что брюшная беременность может развиться на фоне спаечного процесса в малом тазе или в результате раннего проявления нидационных свойств яйцеклетки. Нередко беременность донашивается до срока родов, но представляет смертельную опасность для роженицы при отделении плаценты. Некоторые авторы выделяют первичную и вторичную брюшную беременность. Вторичная беременность, по их мнению, может возникнуть при трубном аборте, когда плодный пузырь выталкивается в брюшную полость. Это предположение вызывает сомнение, т.к. при трубном аборте отторжение хориальной ткани происходит постепенно. При этом выделяется тканевой тромбопластин, и образуется свёрток крови в межворсинчатом пространстве. В ответ на это снижается продукция прогестерона желтым телом яичника. Многочисленные участки отторжения хориальной ткани, окутываются сгустками фибрина, что при выталкивании плодного пузыря в брюшную полость имплантационная способность хориона бывает полностью блокирована. К тому же уровень прогестерона в крови резко снижается из-за начавшегоса регресса жёлтого тела беременности. Лечение только оперативное. Объём операции определяется обстоятельствами.

 

Шеечная беременность. Эктопическая беременность может локализоваться в шейке матки. Это редкое, но очень грозное осложнение, которое у большинства больных заканчивается экстирпацией матки, независимо от возраста и состояния генеративной функции.

На начальном этапе развития специфические симптомы отсутствуют, а субъективные признаки беременности ничем не отличаются от обычной беременности. Наиболее ранним симптомом является внезапное обильное кровотечение из влагалища после влагалищного исследования или полового контакта. При осмотре шейки матки с помощью зеркал, бросается в глаза её резкий цианоз, бочкообразная форма, асимметричное расположение наружного зева шейки матки. При подозрении на шеечную беременность влагалищное исследование должно выполняться в операционной, в присутствии готовой бригады хирургов и налаженной прочной связью с веной. При влагалищном исследовании определяется симптом «песочных часов».

Дифференциальная диагностика проводится с абортом в ходу.

Лечение оперативное – экстирпация матки.

Апоплексия яичника – это разрыв яичника с кровотечением в брюшную полость или кровоизлияние в паренхиму органа. Апоплексия яичника, как причина кровотечения в брюшную полость выявляется в 0,5–2,5 % наблюдений.

Появлению внутрибрюшного кровотечения в большинстве случаев предшествует кровоизлияние в паренхиму яичника, сопровождающееся нарастающими болями на стороне существующей патологии. Перерастяжение капсулы яичника может осложниться разрывом ее и продолжением кровотечения уже в брюшную полость. При длине разрыва 1,5–2 см кровоизлияние в брюшную полость может достигать 1,5–2 литров.

Апоплексия яичника может быть следствием застойной гиперемии в органах малого таза, склеротических изменений сосудистой стенки и варикозного расширения вен. Чаще всего причиной сосудистой патологии являются предшествующие воспалительные заболевания придатков матки и нарушение нейро-эндокринной регуляции.

Провоцирующим моментом апоплексии могут служить травмы, чрезмерное физическое напряжение, бурное половое сношение, внутриматочные вмешательства. Но она может произойти и в полном покое, даже во время сна. Наиболее часто апоплексия яичника наблюдается в период овуляции и стадии расцвета желтого тела. Обильные кровотечения чаще наблюдаются при разрыве желтого тела или его кисты. Возраст больных – от 20 до 36 лет. Разрыв чаще наблюдается в правом яичнике, ведь он является ведущим в организме женщины.

Клиника зависит от характера кровотечения (калибра разорвавшегося сосуда). При кровотечении в брюшную полость боли у большинства женщин иррадиируют в область прямой кишки, промежность и нижнюю треть влагалища. При значительных кровоизлияниях в брюшную полость, кроме симптомов нарастающей анемии, в горизонтальном положении у больной может проявиться френикус-симптом, тошнота и рвота, степень выраженности напряжения мышц передней брюшной стенки, и симптомов раздражения брюшины аналогичны нарушенной эктопической беременности.

При влагалищном исследовании определяется небольших размеров матка, одностороннее увеличение и шаровидная форма яичника, его мягковатая консистенция и умеренная болезненность. Задний свод влагалища может быть сглажен и даже выбухать (при значительном кровоизлиянии), при этом отчетливо определяется симптом «зыбления» во время бимануального исследования. При резкой болезненности пропальпировать матку и придатки не представляется возможным.

В отличие от эктопической беременности отсутствует задержка менструации, нет признаков беременности. Кровотечения из влагалища нет. Температура тела сохраняется на нормальных цифрах, реже субфебрильная. Количество эритроцитов и гемоглобина снижено.

В диагностике патологии ведущим является тщательное изучение анамнеза и его оценка; сопоставление начала заболевания с фазой менструального цикла. Если в анамнезе нет указаний на приступы аппендицита, то можно думать о апоплексии яичника. Если женщина отрицает половую жизнь, а клиническая картина напоминает нарушенную внематочную беременность, то также можно думать о апоплексии яичника, хотя в тактическом плане это не имеет значения, так как показано чревосечение. Решающее значение в диагностике имеет ультразвуковое исследование.

Если кровоизлияние только в паренхиму яичника (I степень), то можно ограничиться консервативной терапией (покой, холод на низ живота, препараты, повышающие свертываемость крови). При значительных кровотечениях в брюшную полость показано чревосечение. Если кровотечение из овулировавшего фолликула, то показано бережное ушивание разрыва, а при разрыве желтого тела вне беременности – его вылущивание с последующим наложением кетгутовых или викриловых швов. Если же эта патология возникает при наличии беременности малого срока, то необходимо попытаться бережно ушить разрыв, ибо в противном случае беременность может прерваться.

При оперативном вмешательстве обязательно должны быть осмотрены маточные трубы и второй яичник (двусторонняя апоплексия) и аппендикс, так как не исключается наличие патологии и со стороны этих органов.

УИРС

Просмотр УЗ-скенограмм, рентгенограмм и отбор тех из них, где картина напоминает эктопическую беременность.

Практические навыки

1. Сбор анамнестических данных у больных с подозрением на внематочную беременность.

2. Осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование.

3. Присутствие совместно с врачом при наложении искусственного пневмоперитонеума и выполнении биконтрастного исследования тазовых органов, при ультразвуковом исследовании.

Контрольные вопросы

1. Куда иррадиируют боли при разрыве маточной трубы?

2. По какой причине при разрыве маточной трубы наблюдается кратковременная потеря сознания?

3. Приносит ли облегчение рвота при нарушенной эктопической беременности?

4. Какой симптом выявляется при влагалищном исследовании у пациенток с кровоизлиянием в брюшную полость?

5. Какие боли характерны для трубного аборта (постоянные слабой интенсивности, острые с иррадиацией в прямую кишку, средней интенсивности схваткообразные)?

6. С какими заболеваниями следует дифференцировать трубный аборт?

7. В дифференциальной диагностике разрыва маточной трубы обязательно ли проводить пункцию брюшной полости через задний свод влагалища?

8. Какие пробы проводятся с кровью, полученной при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, для выяснения источника кровотечения?

9. Как выражен дефанс мышц передней брюшной стенки при кровоизлиянии в брюшную полость?

10. Какова степень выраженности симптома Щеткина–Блюмберга при нарушенной эктопической беременности?

11. Как ведет себя кишечник при нарушенной эктопической беременности?

12. Для какой локализации эктопической беременности характерен симптом «песочных часов»?

13. С каким заболеванием следует дифференцировать шеечную беременность?

14. Какой объем хирургического вмешательства выполняется при шеечной локализации беременности?

15. Что входит в понятие «апоплексия яичника»?

16. В какие периоды менструального цикла может произойти апоплексия?

17. При каких степенях данной патологии показано чревосечение?

18. Какую тактику необходимо применить при оперативном лечении разрыва желтого тела при беременности малого срока?

Ситуационные задачи

1. Больная С. 28 лет доставлена в отделение ургентной помощи машиной скорой помощи с жалобами на сильные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, ложные позывы на акт дефекации. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В анамнезе у больной одни нормальные роды и три медицинских аборта, последний из которых был произведен 10 дней назад.

Во время подъема тяжести 2 часа назад внезапно почувствовала резкие боли в правой подвздошно-паховой области, потемнело в глазах, был холодный пот. Некоторое время спустя, появилась тошнота, была однократная рвота, не принесшая облегчения. Боли начали иррадиировать в прямую кишку, появились ложные позывы на дефекацию. Объективно: АД – 110/90 мм рт. ст., пульс 120 уд. в мин. удовлетворительного наполнения, температура – 36,3˚С. Живот слегка вздут, умеренно напряжен в нижних отделах, симптом Щеткина резко положительный. При бимануальном исследовании определить матку и придатки не представляется возможным из-за резкой болезненности. Выделения светлые. При осмотре в зеркалах – шейка чистая, легкий цианоз слизистой.

1) О каком заболевании следует думать?

2) Необходимо ли использование дополнительных методов исследования для установления окончательного диагноза?

3) Какова тактика ведения больной?

2. Больная 27 лет обратилась в женскую консультацию по поводу периодически возникающих схваткообразных болей в левой подвздошно-паховой области без иррадиации. Отмечает задержку менструации в течение 4-х недель и субъективные признаки беременности. Три дня назад появились темные кровяные выделения.

При влагалищном исследовании обнаружено: наружный зев закрыт, за шейку матки слегка болезненные. Матка в anteflexio, мягковатой консистенции, увеличена до 5–6 недель беременности. Справа придатки не пальпируются, слева и кзади от матки пальпируются утолщенные и умеренно болезненные придатки. Выделения кровянистые, темные.

1) О каком заболевании можно думать?

2) Возможно ли ведение пациентки в условиях женской консультации?

3) В случае направления в стационар Вы вызовете «скорую помощь» или разрешите пациентке ехать общественным транспортом?

 

3. Больная 17 лет доставлена в гинекологическое отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на резкие боли внизу живота с иррадиацией во влагалище. Боли начались внезапно во время урока физкультуры. Была однократная рвота. Последняя менструация 3 недели назад. При осмотре: кожа и видимые слизистые умеренно бледные, пульс ритмичный 100 уд./мин, АД – 100/70. Живот умеренно вздут, болезненный в нижних отделах. Девственница. При ректальном исследовании определить матку и придатки не представляется возможным из-за резкой болезненности.

1) Какой диагноз Вы поставите пациентке?

2) Какие дополнительные методы исследования Вы проведете?

3) Нуждается ли она в экстренной хирургической помощи?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.И. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб. Спецлит, 2008.

Дополнительная:

1. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. – М., 2001.

2. Грязнова И.М. Внематочная беременность. – М., 1980.

4. Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология. – М., 1990.

 

Тема: ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Обеспечение темы: учебные таблицы, слайды, макропрепараты, посещение операционной, музея макропрепаратов.

Место проведения занятия: отделение оперативной гинекологии, учебная комната, смотровая, кабинеты УЗ и рентгенодиагностики, операционная.

Содержание занятия