Вульвовагинальный кандидоз

Возбудителями кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Наибольшее значение среди них имеет C.albicans. Как правило, вагинальный кандидоз поражает женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также в периоде мено- и постменопаузы и в детском возрасте. Предрасполагающие факторы развития заболевания – воздействия различных факторов внешней среды на организм человека, длительное и не всегда рациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, использование кортикостероидов, цитостатиков, других иммуносупрессивных лекарственных средств, оральных контрацептивных препаратов, сахарный диабет, беременность и др.

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки и колонизацию, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки влагалища, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем. Кроме того, развитию вагинального кандидоза способствует нарушение защитных возможностей нормальной микрофлоры влагалища.

Различают три клинические формы генитального кандидоза:

– кандидоносительство;

– острый урогенитальный кандидоз;

– хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Острая форма вульвовагинального кандидоза характеризуется картиной ярко выраженного воспаления: гиперемией, отеком, высыпаниями везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Длительность заболевания не превышает 2 месяцев.

Хроническим считается заболевание, длящееся более двух месяцев, при этом на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей.

Вульвовагинальный кандидоз характеризуется следующими клиническими симптомами:

– обильными или умеренными творожистыми выделениями из влагалища;

– зудом, жжением, раздражением наружных половых органов;

– усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;

– неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов.

Диагностика вагинального кандидоза не представляет трудностей. Ведущая роль в постановке диагноза принадлежит микробиологическому исследованию, диагностическая точность которого достигает 95 %.

В последние годы в клинической практике с большим успехом применяют методы экспресс-диагностики при помощи готовых тест-систем с благоприятными для роста грибов средами, которые позволяют в минимально короткое время и с высокой точностью выявить наличие гриба в патологическом материале.

Терапия вагинального кандидоза включает специфические и неспецифические методы.

Неспецифическую терапию проводят широко известными препаратами: тетраборатом натрия в глицерине, жидкостью Кастеллани, генциан-виолетом и др.

В качестве специфических средств используются следующие противогрибковые препараты:

1. Препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин B, натамицин (пимафуцин) и др.) Нистатин назначается по 500 000 ЕД 4–5 раз в сутки в течение 10–14 дней. Леворин назначается по 500 000 ЕД 3–4 раза в сутки в течение 10–15 дней. Натамицин (пимафуцин) назначается в виде таблеток в кишечнорастворимой оболочке, по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5–10 дней; влагалищные свечи – по 1 свече на ночь в течение 6 дней; крем наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2–3 раза в день.

2. Препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол, гинезол, гино-певарил и др.). Клотримазол применяется в виде влагалищных таблеток, назначается по одной таблетке на ночь в течение 6–10 дней. Кетоконазол (низорал) назначается в дозе, не превышающей 400 мг в сутки, в течение 5 дней. Гино-певарил назначается по одной вагинальной свече (150 мг) в течение 3 дней.

3. Препараты триазолового ряда (флюконазол, интраконазол и др.). Дифлюкан (содержит флюконазол) назначается однократно в дозе 150 мг перорально, прием препарата целесообразно повторить через 5–6 дней. Микосист назначается однократно перорально в дозе 150 мг.

4. Прочие препараты (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода).

5. Комбинированные препараты (клион-Д, макмирор, тержинан и др.). Клион-Д-100 назначается по 1 вагинальной таблетке (100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) на ночь в течение 10 дней. Макмирор-комплекс назначают по 1 вагинальной свече, содержащей 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина, на ночь в течение 8 дней. Тержинан назначают по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Показаниями для его применения, помимо вагинального кандидоза, являются смешанные вагиниты, бактериальный вагиноз, бактериальные вагиниты, вызванные банальной флорой (стафилококками, кишечной палочкой и др.), а также трихомониаз, когда необходимо сочетание локальной терапии со специфической пероральной терапией.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) составляет от 30 до 60–80 % в структуре воспалительных заболеваний половых органов у женщин. При БВ нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища анаэробами (Prevotella, Porphуromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.), облигатные анаэробы: микроорганизмы семейства Bacteroidaceae (Pr. Melaninogenica, Pr.bivia), пепто-стрептококки, особенно P.magnus и P.productus; в большом количестве выявляются Gardnerella vaginalis.

Пациентки с бактериальным вагинозом, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или после менструации. Часто эти симптомы продолжаются годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, пенящимися, слегка тягучими и липкими, они равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, могут совсем отсутствовать или появляться периодически.

У пациенток, страдающих бактериальным вагинозом, наиболее часто встречаются кольпиты (63,9 %). Кроме того, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия, реже лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.

Среди лабораторных методов диагностики бактериального вагиноза, ведущим является микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Важным диагностическим признаком заболевания в мазках является наличие «ключевых» клеток. Это зрелые эпителиальные клетки, с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки). Чувствительность и специфичность метода близки к 100 %.

Для бактериального вагиноза характерна обильная положительных общая микробная обсемененность, а также положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами.

Значение рН вагинального отделяемого при бактериальном вагинозе превышает нормативные показатели (> 4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания.

Таким образом, диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен при выявлении трёх из четырёх диагностических тестов, которые были предложены R.Amsel и соавт. (1983): 1) патологический характер вагинальных выделений; 2) рН вагинального отделяемого более 4,5; 3) положительный аминный тест; 4) выявление при микроскопическом исследовании влажных, неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму более 20 % «ключевых» клеток. «Ключевые» клетки – эпителиальные клетки, покрытые гарднереллами и анаэробами.

В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии этой патологии являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным действием. Широкое применение в клинической практике нашел препарат Клион-Д. Его применяют по 250 мг 4 раза в день per os в течение 5–7 дней или однократно в дозе 2 г.

В последние годы особую популярность приобрел далацин-вагинальный крем (2 % клиндамицина фосфат), представляющий собой антибиотик широкого спектра действия, воздействующий на анаэробный компонент микрофлоры влагалища.

Широко применяют и препарат флагил – производное нитро-5-имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Его назначают по 1 вагинальной свече в течение 10 дней.

Для лечения бактериального вагиноза используются комбинированные препараты, например, тержинан (назначается по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней).

На втором этапе лечения с целью восстановления нормального микробиоценоза влагалища назначают биопрепараты, содержащие лактобациллы: ацилакт, бифидумбактерин, лактобактерин, препарат «Жлемик», биовестин, биовестин-лакто и др.

Генитальный герпес

Распространенность генитального герпеса в Российской Федерации в 1998 году составила 2 % от всех зарегистрированных заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

Возбудителем инфекции половых органов служит второй тип вируса простого герпеса (ВПГ-2), который встречается у 60–90 % больных. Генитальный герпес передается половым путем, но источником инфекции могут быть не только больные с клиническими проявлениями болезни, но и носители вируса простого герпеса.

Чаще всего заболевание выявляется у молодых женщин, ведущих активную сексуальную жизнь. Заболевание иногда выявляется в детском и пубертатном возрасте, что свидетельствует о возможности бытовой передачи инфекции. Характерной чертой этой инфекции является длительность существования возбудителя в организме. Он вегетирует на слизистых оболочках и длительно персистирует в нервных ганглиях. В межрецидивный период вирус находится в чувствительных ганглиях поясничного и сакрального отделов симпатической цепочки. Это особенно важно с точки зрения инфицирования половых партнеров, так как женщина может и не знать о существовании у нее этой патологии. Во время беременности ВПГ-2 может стать одной из основных причин невынашивания беременности и уродства плода. Пренатальные потери при неонатальном герпесе составляют 50–70 %. Чаще всего (70 %) инфицированные дети рождаются от матерей с бессимптомным течением герпетической инфекции.

Инкубационный период при герпетической инфекции составляет 3–7 дней. Местные проявления возникают в области вульвы, влагалища, шейки матки. Наиболее типичная локализация – нижний отдел половой системы. Характерным симптомом является образование единичных или множественных везикул, гиперемия и отек слизистой оболочки в зоне поражения. Эта стадия длится 2–3 дня, а затем везикулы изъязвляются, образуя язвы неправильной формы, покрытые гнойным налетом. Появление везикул и язв сопровождается зудом, болью и жжением, возникновение которых связывают с изменениями в нервных рецепторах и проводниках болевой чувствительности. Рецидивы заболевания наблюдаются 2–3 раза в год. При атипической форме герпетической инфекции возможно поражение матки и ее придатков. Атипические формы диагностируются у 30–60 % пациенток.

Диагностика базируется на изучении анамнеза, жалоб и данных объективного обследования, на обнаружении ВПГ-2 и антител к нему в сыворотке крови больной. Наиболее объективным является метод обнаружения ВПГ-2 в отделяемом из пораженных органов. Материал забирается путем поверхностного соскоба.

Дифференциальный диагноз при генитальном герпесе необходимо проводить с сифилисом, красным плоским лишаем, склерозирующим лишаем, чесоткой, рецидивирующим кандидозом, стрептококковым импетиго. Для выявления заболевания проводится серотипирование.

Лечение представляет огромные трудности из-за частых рецидивов. Используются сидячие ванночки с отваром ромашки или перманганатом калия, местное применение антибиотиков (тетрациклиновая и синтомициновая мази), подсушивающих присыпок.

Из этиотропных препаратов наибольшее распространение получил ацикловир (местно – мазь, внутрь – таблетки по 200 мг в день или раствор ацикловира внутривенно). Кроме того, используются противогерпетические вакцины, иммунотерапия.

Практические навыки