Диагностика рака толстой кишки

Диагностическая программа, включающая простые клинические и различные специальные методы исследования должны решать следующие задачи:

1. Установление факта, локализации, размеров и местной распространенности опухолевого процесса.

2. Идентификация характера (гистологической структуры) опухолевой ткани.

3. Выявление возможных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

4. Выявление отдаленных метастазов.

5. Установления показаний и противопоказаний к операции, определение степени операционного риска.

Эти задачи должны решаться комплексно с учетом информации, полученной даже при очень простых клинических исследованиях.

Решение первой задачи следует начинать с обычного осмотра области заднего прохода. Этот диагностический этап должен предшествовать пальцевому исследованию прямой кишки. Осмотр лучше осуществлять в коленно-локтевом положении больного с разведением ягодиц или в гинекологическом кресле с разведением ног. При осмотре можно выявить косвенные признаки рака прямой кишки: мацерация кожи жидкими каловыми массами при нарушении замыкательного аппарата кишки, набухание и тромбоз геморроидальных вен, незначительное зияние анального отверстия.

При опухолевом поражении анального отдела, особенно с распространением на перианальную область, можно увидеть опухолевые разрастания, изъязвление опухолевой ткани, признаки перифокального воспаления. Видимые признаки могут быть дополнительно охарактеризованы результатами пальпации: консистенция, границы, размеры, болезненность.

Значение пальцевого исследования прямой кишки в диагностике рака трудно переоценить. Опухоль прямой кишки может быть обнаружена при пальцевом исследовании у 70% больных. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет не только доказать наличие опухоли в том или ином её отделе, но и определить размеры (протяженность по длине и окружности кишки), степень инфильтрации тканей, плотность опухоли, наличие размягчения или изъязвления. Возможно установление связи с рядом расположенными органами, подвижности, степени сужения просвета кишки. При этом устанавливается, возможно ли проведение специальных диагностических исследований (эндоскопия, рентгенологическое исследование). Важно также получить дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить рак прямой кишки от опухолевых или воспалительных поражений рядом расположенных органов (предстательной железы, матки, мочевого пузыря). Пальцевое исследование позволяет оценить характер патологических выделений.

Важное значение у женщин при подозрении на рак прямой кишки имеет влагалищное исследование. Оно необходимо не только для выявления возможных заболеваний органов половой сферы и их дифференциальной диагностики с поражением прямой кишки, но и для более полной оценки характера самой опухоли прямой кишки. Позволяет установить признаки прорастания матки, задней стенки влагалища, метастазов в яичники. В ряде случаев целесообразно комбинированное исследование: одновременно с ректальным производить влагалищное исследование.

Эндоскопическое исследование можно осуществлять с помощью жестких ректороманоскопов, а также с помощью фиброколоноскопа. Это исследование является обязательным методом диагностики при раке толстой кишки. Отказаться от него можно только вынужденно, в связи со значительным сужением анального канала или вышележащих отделов, выявленным при пальцевом исследовании. Особенно важное значение эндоскопия приобретает при опухолях, недостижимых пальцем. Выполнение исследования толстой кишки требует тщательной подготовки кишки с целью эвакуации содержимого, а также скрупулезной настойчивости и систематичности при осмотре стенок кишки. Продвижение эндоскопа должно производиться свободно, под контролем постоянно видимого просвета кишки. При осмотре определяют характер и размеры опухоли, вид поверхности, наличие некрозов, изъязвлений, кровоточивость, с точностью до сантиметра измеряется расстояние от дистальной границы опухоли до анального отверстия. С помощью специальных манипуляторов можно определить плотность опухоли и взять биопсийный материал для гистологического исследования. Одним из основных недостатков эндоскопических методов исследования является отсутствие возможности визуализации опухоли на всем её протяжении в случаях значительного стенозирования просвета кишки, делающего дальнейшее продвижение эндоскопа опасным или технически невы

В связи с этим рентгенологическое исследование также не потеряло своего значения в диагностике рака толстой кишки. Ирригоскопия показана с целью уточнения диагноза и оценки характера местного распространения опухоли. Кроме того, важной задачей является получение информации об анатомических особенностях и состоянии всех отделов толстой кишки.

Существует несколько методов проведения самого исследования: методика парциального наполнения дистальных отделов кишечника, методика одновременного исследования прямой и ободочной кишок, методика париетографии, полипозиционный метод и пр. Наибольшее распространение получила методика одновременного исследования прямой и ободочной кишок. Как и при других методиках, в качестве контрастного вещества используется бариевая взвесь из расчета 1 часть сульфата бария на 4 части воды с добавлением танина (5-10г на 1 л). Часто в связи с наличием несостоятельности сфинктеров и необходимостью быстрого изолированного заполнения прямой кишки используются специальные обтураторы. В процессе заполнения прямой и ободочной кишок производят обзорные и прицельные рентгенограммы в оптимальных положениях больного. При необходимости следует использовать пальпаторную компрессию различных отделов кишки. После исследования с тугим заполнением больной опорожняет кишечник и выполняется второй этап исследования – двойное контрастирование кишки. На фоне двойного контрастирования становится возможным детальное изучение рельефа слизистой оболочки.

Рентгенологические признаки рака толстой кишки можно условно разделить на главные и второстепенные или косвенные. Главными рентгенологическими признаками являются: дефект наполнения, патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки, дополнительная тень на фоне воздуха.

Второстепенными или косвенными признаками являются: стойкое депо бариевой взвеси после опорожнения кишки, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью участка, укорочение и деформация кишки, неполная эвакуация бариевой взвеси после опорожнения кишки, регидность стенок кишки, задержка продвижения контраста у нижнего полюса опухоли при ретроградном заполнении, истончение или расширение и регидность складок слизистой оболочки, признаки толстокишечной непроходимости.

Рентгенологический метод является надежным и информативным методом исследования. С его помощью можно подтвердить и дополнить сведения о характере опухоли, её локализации и местной распространенности. Кроме того, можно получить исчерпывающие сведения о состоянии всей толстой кишки, выявить наличие первично множественных опухолей.

С целью уточнения факта и степени вовлечения в опухолевый процесс мочевого пузыря, мочеточников, матки показаны цистоскопия, выделительная пиелография, радионуклидная ренография, гистерография.

В диагностике опухолей толстой кишки определенное место заняло ультразвуковое сканирование. Ультразвуковые методы диагностики не только дополняют, но и во многом заменяют рентгенологические, радионуклидные методы исследования.

Эхография позволяет в режиме реального времени получить разнообразные сочетания тела, фиксировать и оценивать двигательную активность органов. Особенно ценной и многообразной является информация о состоянии печени, поджелудочной железы, почек, надпочечников, органов малого таза, лимфатических узлов. Обследование проводится при заполненном мочевом пузыре через переднюю брюшную стенку. Таким образом можно обнаружить опухоль кишки, её размеры, толщину стенки кишки, метастазы в регионарных лимфоузлах и отдаленные метастазы. Степень инвазии опухоли в стенку прямой кишки эффективно определяется при эндоректоэхографии.

Широкое распространение в настоящее время получила динамическая рентгеновская компьютерная томография. КТ позволяет получить изображение практически всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза. Исследование позволяет не только визуализировать опухоль кишки, установить её локализацию и местную распространенность, но и оценить эффективность лечения. Метод позволяет установить метастатическое поражение лимфоузлов – увеличение их размеров, слияние, образование конгломератов, а также смещение и деформацию сосудов. КТ является весьма ценным методов в диагностике отдаленных метастазов.

Наиболее современным методом получения изображения внутренних органов является ядерно-магнитный резонанс. Этот метод позволяет без ионизирующего излучения получить изображение любого органа и ткани человека и рассмотреть его под любым углом и в любой проекции.