Лечение колоректального рака

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.

Принципы радикальной операции:

Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли: минимум 5 см на нефиксированном препарате. При их микроскопическом исследовании не должно определяться опухолевых клеток. В едином блоке с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы от устьев питающих сосудов. Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов.

При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможно выполнение резекции поперечной ободочной кишки с соблюдением принципов онкологического радикализма. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана резекция сигмовидной кишки (сегментарная).

При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) допустимо выполнение обструктивной резекции ободочной кишки с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки.

При распространении опухоли толстой кишки на прилежащие органы и ткани, показано выполнение комбинированных операций с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или поэтапное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста: в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки; по окружности резецированного сегмента кишки (латеральный край отсечения); удаление опухоли в едином блоке с окружающими органами и тканями в случае местнораспространенной опухоли.

При нерезектабельных опухолях толстой кишки и/или множественных нерезектабельных метастазах в отдаленных органах при осложненном течении показано выполнение симптоматических операций (формирование обходного анастомоза, колостомы).

Послеоперационная лучевая терапия в случае хирургического лечения R1-2, а также распространение рака ободочной кишки на стенки живота и забрюшинно определяется консилиумом в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта. Лучевую терапию проводят на остаточную опухоль или зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно, разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 – 60 Гр. Лучевую терапию начинают через 2-3 недели после операции.

Адьювантная химиотерапия показана пациентам с III стадией заболевания (N1-2). При II стадии заболевания компенсированным пациентам с неблагоприятными гистологическими факторами прогноза: уровень инвазии Т4 (прорастание серозы), низко- и недифференцированный рак, аденокарцинома со слизеобразованием, опухолевая инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, периневральных пространств, перфорация опухоли, возможно назначение адьювантной химиотерапии консилиумом.

Основным методом лечения рака ректосигмоидного соединения является хирургический – резекция ректосигмоидного соединения.

Резекция ректосигмоидного соединения по Гартману является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного.

При распространении опухоли ректосигмоидного соединения толстой кишки на прилежащие органы и ткани, показано выполнение комбинированных операций с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или поэтапное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста: в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки; по окружности резецированного сегмента кишки (латеральный край отсечения); удаление опухоли в едином блоке с окружающими органами и тканями в случае местнораспространенной опухоли.

При нерезектабельных опухолях ректосигмоидного соединения и/или множественных нерезектабельных метастазах в отдаленных органах при осложненном течении показано формирование колостомы.

В случае, когда операция выполняется в срочном или экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости и в дальнейшем планируется радикальное хирургическое лечение, предпочтительнее формировать петлевую трансверзостому а не сигмостому (в связи с предстоящим формированием сигморектального анастомоза).

Основным методом в лечении рака прямой кишки является хирургический. Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросхраняющая операция.

Принципы радикальной операции:

Дистальный край отсечения собственно стенки кишки должен быть не менее 2 см на нефиксированном препарате при локализации опухоли в верхне- и среднеампулярных отделах; при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе и выполнении сфинктреросохраняющей операции допустима резекция с краем отсечения не менее 1 см.

Отделы прямой кишки

Ректосигмоидное соединение   Верхнеампулярный отдел   Среднеампулярный отдел Нижнеампулярный отдел Хирургический анальный канал Анатомический анальный канал

При локализации нижнего полюса опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки выполняется мезоректумэктомия с удалением всей параректальной клетчатки в пределах висцеральной фасции прямой кишки; при локализации в верхнеампулярном отделе – мезоректумэктомия с удалением параректальной клетчатки в пределах висцеральной фасции прямой кишки на 5 см ниже нижнего края опухоли.

Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы от устья нижней брыжеечной артерии. Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов.

При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в зависимости от уровня локализации нижнего полюса и глубины инвазии опухоли показано выполнение следующих хирургических вмешательств:

· брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза либо интерсфинктерная резекция прямой кишки при отсутствии инвазии опухоли в соседние органы и структуры таза, леваторы таза и наружный сфинктер, а также с возможностью достижения дистального края отсечения не менее 1 см на нефиксированном препарате;

· брюшно-промежная экстирпация прямой кишки показана при инвазии опухоли в соседние органы и структуры таза, леваторы и наружный сфинктер, а также с невозможностью достижения дистального края отсечения 1 см и более на нефиксированном препарате.

При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки показано выполнение следующих хирургических вмешательств:

· брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;

· чрезбрюшная резекция прямой кишки;

· брюшно-промежная экстирпация прямой кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

· При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки показано выполнение следующих хирургических вмешательств:

· чрезбрюшная резекция прямой кишки;

· брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;

· брюшно-промежная экстирпация прямой кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

В случае формирования наданального (низкого) анастомоза после проведения предоперационной лучевой терапии возможно формирование превентивной стомы с целью снижения риска несостоятельности межкишечного анастомоза.

Если операция выполняется в срочном или экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости и в дальнейшем планируется радикальное хирургическое лечение, предпочтительнее формировать петлевую трансверзостому, а не сигмостому (в связи с предстоящим формированием сигморектального анастомоза).

При распространении опухоли прямой кишки на прилежащие органы и ткани, показано выполнение комбинированных операций с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или поэтапное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста в дистальном, проксимальном и циркулярном (латеральном) краях отсечения стенки прямй кишки, а также удаление опухоли в едином блоке с окружающими органами и тканями в случае местнораспространенной опухоли.

Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и/или при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах.

Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр крупными фракциями по 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования. Хирургическое вмешательство проводят не позднее 3-х суток после окончания лучевой терапии.

Рак анального канала

Анальный канал расположен между прямой кишкой и кожей перианальной области (до соединения с покрытой волосом кожей). Он выстлан слизистой оболочкой, которая покрывает внутренний сфинктер, включая переходный эпителий и зубчатую линию.

Злокачественные опухоли анального канала встречаются довольно редко и составляют, по данным разных авторов, 1-4% всех злокачественных опухолей кишечника.

В течение последних десяти лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком ануса и анального канала увеличилось более чем в два раза: с 26 в 2001 году до 71 в 2010г.