РЕКОМПРЕССИЯ В ВОДЕ В ТЕОРИИ

Рекомпрессия в воде

(Ричард Пайл и Дэвид Янгблад “Рекомпрессия в воде как экстренный способ лечения декомпрессионной болезни в полевых условиях”/ In-water Recompression as an Emergency Field Treatment of Decompression Illness Richard L. Pyle and David A. Youngblood)
Что такое рекомпресссия в воде (далее по тексту - РВВ)? Это процедура лечения водолазов, страдающих декомпрессионной болезнью (далее по тексту - ДКБ), под водой после установления симптомов ДКБ. Практика РВВ критикуется многими специалистами, в том числе операторами декомпрессионных камер и терапевтами. Одним из основных аргументов против РВВ является тот факт, что, чисто теоретически, существет ряд рисков, связанных с пребыванием страдающего от ДКБ в неконтролиремой подводной среде. Существуют наряду с этими оценками и практические описания опыта РВВ, которые в большинстве случаев сообщают об улучшении состояния страдающих от ДКБ после попытки совершить РВВ.
Описаны по меньшей мере три метода прохождения РВВ. Все они предписывают дыхание 100% кислородом (из полнолицевой маски) в течение длительного времени на глубине 9 метров. Следует принять во внимание целый ряд факторов при оценке возможности применения РВВ в ответ на появление признаков ДКБ. Давайте внимательно проанализируем описанные случаи, чтобы точно определить эффективность РВВ и наиболее подходящую для применения методику.

ВВЕДЕНИЕ

Существует много спорных тем в рамках развивающегося технического дайвинга. Это и не удивительно, принимая во внимание тот факт, технический дайвинг часто подразумевает рискованые погружения, выходящие за стандарты, принятые для рекреационного дайвинга. Более того, многие аспекты технического дайвинга связаны с системами и процедурами, которые еще не прошли всестороннее экспериментальное изучение или не охарактеризованы достаточными количественными данными. Тем не менее, не вызывает сомнения, что многие технические дайверы совершают погружения на глубины, значительно превышающие 40 метров, и проводят там достаточное длительное время, что приводит к очень строгим требованиям к декомпресии и возрастанию риска получить ДКБ.
Хотя технический дайвинг имеет на вооружении сложное оборудование и специально разработанные процедуры для уменьшения риска развития ДКБ вследствие подразумеваемых более экстремальных условий погружения, риск, тем не менее, остается значительным. Наряду с этой возросшей вероятностью развития ДКБ идет увеличивающаяся потребность в достаточном количестве технических дайверов, осведомленных о правильном применении экстренных процедур при диагностике ДКБ и подготовленных к их о существлению. Как говорил Майкл Мендуно (Michael Menduno, 1993): “Выход для технических дайверов – готовиться к погружениям, принмая во внимание возможность развития ДКБ, чтобы быть готовыми качественно отреагировать в случае необходимости.” Почти единодушно признана всеми практика применения кислорода у дайверов с симптомами ДКБ. Это предписание поддерживается как теоретическими моделями физиологии растворенных газов, так и эмпирическими свидетельствами описаний случаев лечения ДКБ. Тем не менее, вопрос о наилучшем способе лечения пострадавшего (помимо применения кислорода) вызывает споры.
Возможно, наиболее спорная тема в этой области – рекомпрессия в воде (РВВ); практика лечения дайвера, страдающего от ДКБ, путем погружения под воду после развития симптомов ДКБ, используя давление, создаваемое водой на глубине как средство рекомпрессии. С одной стороны, существует привычное убеждение: дайверы с признаками ДКБ не должны ни при каких обстоятельствах погружаться в воду снова (с целью лечения). Как отметили авторы Gilliam and Von Maire (1992, p. 231): «Спросите любого гипербарического инспектора или оператора декомпрессионной камеры об их мнении насчет рекомпрессии в воде, и Вы получите почти единогласную рекомендацию на практиковать ее.» Большинство справочников по дайвингу не признают РВВ, а в справочнике по оказанию первой помощи пострадавшим дайверам Divers Alert Network (DAN) Underwater Diving Accident & Oxygen First Aid Manual прописано курсивом: «Никогда не пытайтесь проводить рекомпрессию в воде» (Divers Alert Network, 1992, p. 7).
С другой стороны, РВВ в качестве лечения ДКБ – существующая практика во многих сферах профессионального дайвинга. Ныряльщики за моллюсками в Австралии (Edmonds, et al., 1991; Edmonds, 1993) и рыбаки-дайверы на Гавайях (Farm et al., 1986; Hayashi, 1989; Pyle, 1993) постоянно пользуются РВВ для лечения ДКБ. Многие из тех людей, которые сегодня ведут полноценную жизнь здорового человека, были бы прикованы к инвалидному креслу или вовсе погибли бы, не погрузись они сразу после обнаружения симптомов ДКБ. Противоречивый взгляд на эту тему коренится в столкновении теоретических выкладок и практических результатов.

РЕКОМПРЕССИЯ В ВОДЕ В ТЕОРИИ

Есть много важных причин, по которым практика РВВ так упрямо не поощряется. Сама идея поместить человека, страдающего от потенциального нарушении координации, в суровую и некомфортную подводную среду кажется граничащей с безумием. С погружением увеличивается риск возникновения осложнений на многих уровнях, а возможность ухудшения состояния пострадавшего дайвера является постоянной. Наиболее часто упоминаемый риск при попытке РВВ – опасность добавления большего количества азота в уже насыщенные им ткани. Использование воздуха или обогащенного азотом воздуха (EAN) в качестве газа для дыхания во время попытки РВВ может привести к увеличению насыщения растворенным азотом, что приведет к усугублению и без того неблагоприятной ситуации. Более того, повышенное вдыхаемое парциальное давление азота во время дыхания такими смесями на глубине ведет к уменьшению проникновения азота через альвеолярные мембраны, что замедляет скорость выведения растворенного азота из крови (по сравнению с дыханием той же смесью на поверхности).
Подводная среда не очень подходит для лечения дайвера, страдающего ДКБ. Возможно, наиболее очевидная причина тому – риск утопления. В зависимости от степени тяжести симптомов ДКБ пострадавший дайвер может быть не в состоянии хорошо держать загубник во рту. Даже если дайвер вполне адекватен, риск утопления, будучи под водой, значительно превышает риск утопления во время нахождения в лодке. Еще один усложняющий фактор – ограниченность в возможности полноценно общаться под водой. Поэтому мониторинг и оценка состояния пострадавшего дайвера (во время прохождения РВВ) могут оказаться очень проблематичными. Почти во всех случаях попытки провести РВВ происходят в воде, температура которой ниже температуры тела. Успешная РВВ может потребовать несколько часов в воде, и даже в тропических водах в полусухом костюме (full thermal diving suit) высока вероятность заработать гипотермию.
Состояние охлаждения также ведет к сужению периферических сосудов и замедлению рассыщения, уменьшая эффективность освобождения от азота (Balldin, 1973; Vann, 1982). Вдобавок к холоду существют и другие факторы подводной среды, которые уменьшают эффективность РВВ. Сильные течения часто приводят к избыточному напряжению дайвера, что может усугубить симптомы ДКБ. (Хотя физические упражнения могут увеличить эффективность декомпрессии путем увеличения циркуляции крови и/или согреть замерзающего дайвера, они также увеличивают образование и рост пузырьков в случае с состоянием пред- или пост-ДКБ). В зависимости от географического расположения не следует игнорировать возможность осложнений из-за определенных видов морской живности (например, медузы или акулы).
Опубликованные методы РВВ предписывают дыхание 100% кислородом на глубине 9 метров в течение длительного периода времени. Такое высокое парциальное давление кислорода может привести к конвульсиям от острой кислородной интоксикации, что может легко привести к утоплению. Еще один часто недооцениваемый недостаток погружения дайвера с неврологическими симптомами ДКБ состоит в том, что определение этих симптомов самим давером может быть затруднено: атмосфера невесомости под водой может осложнить оценку степени нарушения моторики, а прямой контакт кожи с водой может повлиять на способность дайвера определить зоны онемения. Таким образом, дайвер под водой может быть не в состоянии с уверенностью определить прошли ли симптомы ДКБ, идет ли улучшение или состояние не меняется, или ухудшается. Все вышеописанные факторы являются очень серьезными и реальными опасениями насчет практики РВВ.
На самом деле есть лишь два теоретических преимущества РВВ. Первое и самое главное – она позволяет совершить рекомпресиию немедленно, то есть уменьшить в размере интраваскулярные (сосудистые) или другие эндогенные (внутренние) пузырьки, особенно если транспортировка в рекомпрессионную камеру задерживается или не представляется возможной. Пузырьки, сформировавшиеся в результате ДКБ, продолжают расти в течение долгих часов после их первоначального формирования, а риск перманентного повреждения тканей возрастает и с размером пузырьков, и с длительностью вызванной ими гипоксии. Более того, Kunkle and Beckman (1983) доказывают, что время, необходимое для рассыщения от пузырьков при заданном избыточном давлении, увеличивается логарифмически с размером пузырьков. Авторский коллектив Farm, et al. (1986, p. 8) предлагают: «Немедленная рекомпрессия в течение менее 5 минут (то есть когда пузырьки размером меньше 100 микрон в диаметре) необходима для наискорейшего растворения пузырьков».

Если есть возможность немедленно уменьшить размер пузырьков посредством рекомпрессии, то циркуляция крови востановится, и можно будет избежать необратимых повреждений тканей, кроме того, время растворения пузырьков значительно сокращается в случае быстрого принятия решения о рекомпрессии. Авторы Kunkle и Beckman, рассматривая вопрос о лечении ДКБ при поражении центральной нервной системы (ЦНС), отмечают: «Поскольку необратимые повреждения нервного волокна могут наступить в течение 10 минут после первоначальных признаков гипоксии, очевидна необходимость немедленного и бескомпромиссного лечения. К сожалению, время транспортировки пострадавшего для лечения в декомпрессионной камере может варьироваться и составлять от 1 до 10 часов [Kizer, 1980]. Таким образом, не следует пренебрегать возможностью немедленного применения рекомпрессионной терапии на месте происшествия путем повторного погружения пострадавшего в воду». (стр. 190) О втором преимуществе можно говорить только в случае дыхания 100% кислородом во время РВВ. Возросшее давление окружающей среды позволяет пострадавшему вдыхать кислород при повышенном парциальном давлении (то есть выше тех параметров, которые применимы на поверхности). Терапевтический эффект от подобной процедуры заключается в насыщении крови и тканей растворенным кислородом, что повышает доступ кислорода к гипоксичным тканям в зонах с ограниченным кровотоком. Существуют также свидетельства того, что само по себе погружение и всплытие помогают увеличению скорости рассыщения (Balldin and Lundgren, 1972); так или иначе, но описанные эффекты являются достаточно действенными, даже при условии принятия во внимание возможности замедления рассыщения из-за того, что дайвер будет испытывать переохлаждение в ходе РВВ.