Классификация аутоиммунной офтальмопатии (АО)

0 класс – N – нет объективных проявлений или жалоб;

1 класс – O – только субъективные проявления;

2 класс – S – вовлечение мягких тканей;

3 класс – P – протрузия (экзофтальм);

4 класс – E – вовлечение глазодвигательных мышц;

5 класс – C – вовлечение роговицы;

6 класс – S – вовлечение зрительного нерва.

Внутри каждого класса отражают степень тяжести проявлений:

0 - данный признак отсутствует;

a - минимальные проявления;

b - средней выраженности;

c - выраженные.

По классификации NOSPECS тяжелыми формами АО являются:

· Класс 2, степень с;

· Класс 3, степень b или с;

· Класс 4, сепень b или с;

· Класс 5, все степени;

· Класс 6, степень а;

· Класс 6, степень b и с рассматриваются как очень тяжелые.

Щитовидная железа у большинства больных увеличена обычно диффузно, мягкой или плотноватой консистенции. Правая доля чаще несколько больше левой. Так как железа при помощи связок прикреплена к гортани и трахее, то при глотании она смещается. При наличии узла в ткани диффузно увеличенной щитовидной железы говорят о смешанном токсическом зобе.

В некоторых случаях щитовидная железа не пальпируется, что может быть связано с ее атипичным расположением (за грудиной, между трахеей и пищеводом, кольцевидно охватывать трахею). Не отмечено параллелизма между степенью увеличения щитовидной железы и выраженностью тиреотоксикоза. Щитовидная железа порой пальпируется у больных пожилого возраста.

Для характеристики размеров железы пользовались следующими параметрами:

0- щитовидная железа не прощупывается и не видна при глотании,

1-я степень отчетливо прощупывается перешеек, при осмотре железа не видна,

2-я степень - прощупывается перешеек и боковые доли, железа заметна при глотании,

3-я степень - увеличение щитовидной железы заметно при осмотре («толстая шея»),

4-я степень - крупный зоб, деформирующий конфигурацию шеи, боковые части выходят за наружный край грудинно-сосцевидной мышцы,

5-я степень - зоб огромных размеров,порой свисающий над поверхностью шеи.

В настоящее время наиболее распространена среди клиницистов классификация степеней увеличения щитовидной железы, утвержденная ВОЗ (1986).

­

В 1994 г. ВОЗ предложила новую классификацию размеров зоба:

Очень важными и заметными при ДТЗ являются изменения в нервно-психической деятельности. Больные очень беспокойны, суетливы, вспыльчивы, легко раздражаются без видимой причины. Они становятся неуживчивыми, конфликтными. Характерны быстрая смена настроения, нетерпеливость при ожидании, беапричинные слезы. Часты жалобы на бессоницу, поверхностный тревожный сон. Ухудшается память, наступает быстрая умственная утомляемость, что резко снижает работоспособность больных. При их осмотре обращает внимание быстрая, торопливая речь, непоследовательность в изложении жалоб, резкость, порывистость движений. Больному нередко трудно соблюдать постельный режим и он стремится преждевременно выписаться из стационара. Некоторые больные отмечают явное ускорение мышления, у них создается впечатление потери контроля над собственными мыслями, которые сменяют одна другую очень быстро, создавая впечатление приближающегося помешательства. По мере утяжеления клинической картины больной может стать дезориентированным. Появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Возможны маниакально-депрессивный психоз, шизофрения; при этом психиаторы считают, что тиреотоксикоз лишь способствует «пробуждению» этих состояний.

Обследование больных с тяжелыми нервно-психическими нарушениями свидетельствует о том, что до развития ДТЗ многие из них страдали неврастенией, психопатией, истерией.

Отмечается мелкое симметричное дрожание пальцев вытянутых рук (симптом Мари). Тремор хорошо заметен, если на пальцы положить лист бумаги. Его можно хорошо видеть, зафиксировав кисть в руке исследующего или положив ее на край стола, оставив свободными пальцы.

При тяжелых формах ДТЗ выражен тремор языка, век, губ, головы, всего туловища («симптом телеграфного столба»). Тремор может достигать такой интенсивности, что мешает выполнению точных движений. Почерк становится неровным, неразборчивым. Дрожание постоянное, не снимается при отвлечении внимания, как при вегетотивно-сосудистой дистонии, соответствует тяжести заболевания.

При неврологическом исследовании отмечены признаки поражения ствола мозга, пирамидных путей, стато-координаторных путей. Выявляются гиперрефлексия, анизорефлексия, парезы взора вверх, нарушение акта конвергенции, рефлексы орального автоматизма, отсутствие кожных рефлексов, гипотония мышц, неустойчивость в позе Ромберга и др.

Выявлены некоторые возрастные изменения в вегетативной нервной системе. Так, в детском и юношеском возрасте преобладают нарушения по типу хореического синдрома с беспорядочным подергиванием верхних конечностей, кистей рук, головы, мускулатуры лица. В пожилом возрасте преобладают поражения, свойственные паркинсонизму: амиостатический синдром, гипомимия, экстрапирамидная ригидность, распространение тремора на всю кисть, наличие ротаторного компонента.

Некоторые специалисты выделяют сочетание неврологической и офтальмологической симптоматики при ДТЗ как тиреотоксическую энцефалоофтальмопатию. Патоморфологические исследования позволили выявить денеративные изменения в зоне ядер гипоталамуса и продолговатого мозга, лимфоидную инфильтрацию мягких мозговых оболочек, лимфоцитарные инфильтраты в стволе и области Ш желудочка. В основе патологических нарушений при тиреотоксической энцефалоофтальмопатии лежат изменения аутоиммунной регуляции как и при развитии ДТЗ. Предполагается, что при нарушении иммунной регуляции происходит активация системы Т- и В-лимфоцитов с образованием антител к тканям собственного организма (мозга, глазных мышц и др.).

Выраженные формы заболевания сопровождаются расстройством терморегуляции, проявляясь постоянным чувством жара, непереносимостью тепловых процедур и пребывания на солнце, субфебрильной температурой, не уступающей действию анальгетических средств. Кроме того, вследствие разобщения окислительного фосфорилирования освободившаяся энергия не накапливается в макроэргических фосфатных соединениях, а выделяются в виде тепла. Больные обычно легко одеваются, отмечая чувство жара, ночью спят под одной простыней («симптом простыни»).

Сердечно-сосудистые нарушения занимают ведущее место в клинике ДТЗ и во многом определяют прогноз болезни. Больные жалуются на одышку, учащенное сердцебиение, несколько усиливающееся при физическом напряжении, волнении, пульсацию сосудов шеи, головы, живота. Реже появляются непостоянные колющие боли в области сердца без иррадиации, а у лиц пожилого возраста - боли стенокардического характера, отдающие в левую руку, за грудину, под лопатку. Постоянная тахикардия достигает 120 уд. в 1 минуту, в тяжелых случаях до 150 и более ударов в минуту. Характерной особенностью тахикардии является ее стойкий характер, частота сердечных сокращений существенно не зависит от физической нагрузки, перемены положения тела, дыхания, сохраняясь во время сна. Другой ее особенностью является слабая реакция на терапию сердечными гликозидами. У больных с брадикардией до заболевания частота пульса может быть нормальной. Увеличивается минутный объем циркуляции, превышая нормальные величины (5-6 литров в минуту) в 2-4 раза соответственно частоте сердцебиения. Ударный объем сердца не изменен или несколько возрастает. При осмотре может определяться приподнимающий сердечный толчок. При легких формах ДТЗ границы сердца в пределах нормы, при выраженных - смещение границ сердечной тупости влево в основном за счет расширения полости левого желудочка, отека и слабости миокарда, значительно реже - в результате умеренной гипертрофии. Кардиомегалия встречается редко и только в тех случаях, когда ДТЗ сочетается с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, пороки сердца). Тоны сердца усилены. Над верхушкой и легочной артерией прослушивается функциональный систолический шум, акцент П-го тона над легочной артерией. По мере утяжеления заболевания сист олический шум может определяться на всех точках сердца, иррадиируя на сосуды шеи. В происхождении шума имеет значение увеличение скорости кровотока, понижение тонуса папиллярных мышц, относительное расширение левого венозного отверстия. Акцент П-го тона над легочной артерией обусловлен гипертензией в малом круге кровообращения. Артериальное давление при легком течении ДТЗ нормальное. Для выраженных форм характерно повышение систолического (до 160 мм рт.ст.), снижение диастолического, повышение пульсового давления. Подъем систолического давления обусловлен увеличением минутного и ударного объма сердца, снижение диастолического - уменьшением общего периферического сопротивления и расширением артериол. Происходит увеличение скорости кровотока, объема циркулирующей крови, работы сердца, мощности сердечных сокращений.

Кардиальные расстройства при ДТЗ связаны с непосредственным воздействием избытка тиреоидных гормонов на сердечную мышцу, а также повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к катехолами-нам. Тиреоидные гормоны регулируют процессы преобразования в миокарде энергии, активируют тканевое дыхание, влияют на синтез белковых структур. При тиреотоксикозе наблюдается повышение использования кислорода сердечной мышцей, возрастает функциональная активность митохондрий - энергических структур миокардиальной клетки. Это приводит к увеличению продукции АТФ. Однако при больших концентрациях тиреоидных гормонов наблюдается разобщение окислительного фосфорилирования, дыхательный контроль резко ослабляется. Происходит активация гликолиза (добавочного источника энергии), снижается содержание в мышце сердца гликогена, креатинфосфата и накопление избыточного количества молочной кислоты. Таким образом, при выраженном тиреотоксикозе очень рано развивается дистрофия миокада. Параллельно нарушается синтез белка. Катаболическое действие больших доз тиреоидных гормонов проявляется торможением биосинтеза структурных и ферментных белков, уменьшением скорости обновления белка миокарда. Эти нарушения в преобразовании энергии и синтезе белковых структур влияют на сокращение миокадиальных клеток.

На определенном этапе компенсаторное усиление окислительных процессов происходит за счет активации ферментов окисления, увеличения поступления глюкозы и жирных кислот в ткани, повышения функции всех систем организма, обеспечивающих снабжение тканей кислородом. Постоянная гиперсимпатикотония в условиях избытка тироксина определенный период времени поддерживает приспособительные реакции (ускорение кровотока, сохранение нормальных цифр сердечного выброса, повышение артериального давления). Однако образующегося АТФ недостаточно для обеспечения энергией напряженно работающих внутренних органов, к тому же использование его малоэффективно. Энергии не хватает для ресинтеза и обновления белка. Это усугубляет дистрофические изменения в миокарде, являющиеся постоянным и прогрессирующим осложнением ДТЗ. В дальнейшем развивается и прогрессирует миокардиосклероз.

При тяжелой форме ДТЗ нарушается ритм сердечной деятельности. Наиболее часто встречается тахисистолическая форма мерцательной аритмии. На ранних стадиях заболевания она может носить пароксизмальный характер, а затем переходит в постоянную форму. В отдельных случаях пароксизмы мерцательной аритмии могут быть единственным клиническим проявлением ДТЗ. Иногда мерцательная аритмия сочетается с экстрасистолической.

Возникновение мерцательной аритмии чаще происходит в среднем и пожилом возрасте, то есть тиреотоксикоз способствует выявлению уже имеющихся патологических изменений в мышце сердца; в молодом возрасте мерцательная аритмия - следствие тиреотоксической дистрофии миокарда и его перегрузки. В таких случаях нарушения ритма объясняют влиянием тироксина на нервные образования, участвующие в регуляции сердечной деятельности и на обменные процессы в миокарде. В сердечной мышце происходит угнетение процессов энергообразования, снабжения кислородом, накапливаются недоокисленные продукты обмена веществ, нарастает тканевая гипокалиемия. Эти сдвиги вызывают истощение метаболического резерва, снижение порога возбудимости отдельных групп мышечных волокон с возникновением мерцательной аритмии и неизбежное развитие сердечно-сосудистой недостаточности, особенно на фоне прогрессирующего снижения сократительной способности миокарда.

Сердечная недостаточность относится к поздним проявлениям тиреотоксикоза и развивается преимущественно по правожелудочному типу. Особенности сердечной недостаточности при тиреотоксическом поражении миокарда: относительно быстрое развитие, отсутствие клиники ослабления деятельности левого желудочка, повышение минутного объема циркуляции крови, сохранение увеличенной скорости кровотока и звучности тонов сердца, а также малая эффективность при использовании сердечных гликозидов. Сердечно-сосудистая недостаточность особенно прогрессирует после появления мерцательной аритмии. Редко определяются застойные явления в малом круге кровообращения, но клиника правожелудочковой недостаточности выражена отчетливо (увеличивается размер печени, появляются периферические отеки, транссудат в плевральных полостях, асцит).

Синдром, развивающийся у больных ДТЗ вследствие токсического воздействия на сердце избытка тиреоидных гормонов и проявляющийся последовательным развитием миокардиодистрофии, мерцательной аритмии, кардиосклероза и недостаточности кровообращения, получил определение - «тиреотоксическое сердце».

При электрокардиографическом исследовании на ранних стадиях заболевания, наряду с синусовой тахикардией, отмечаются признаки «возбуждения» миокарда - увеличение вольтажа кмплекса QRS, а также увеличение зубцов Р, Т, что обусловлено симпатическими влияниями на сердце и развитием гипертрофии миокарда. При прогрессировании болезни на ЭКГ регистрируется фаза «утомления» миокарда с развитием дистрофических процессов, происходит снижение вольтажа комплекса QRS, зубцов Р и Т. В тяжелых случаях зубцы Т становятся отрицательными и сочетаются с депрессией сегмента ST.

Больных ДТЗ пожилого возраста нередко беспокоят упорные боли в области сердца типичного стенокардического характера. Они связаны с ИБС, которая до возникновения тиреотоксикоза могла себя ярко не проявлять. Увеличение потребности миокарда в кислороде при наличии суженных вследствие атеросклероза коронарных артерий приводит к появлению приступов стенокардии.

Нарушена функция пищеварительного тракта. Аппетит у больных ДТЗ обычно повышен. Обращает внимание несоответствие между употреблением большого количества пищи и усиливающейся потерей массы тела. При прогрессировании заболевания аппетит снижается. Уменьшается количество желудочного сока, содержание в нем свободной соляной кислоты и пепсина. При тяжелых формах тиреотоксикоза появляются тошнота, рвота. Стул учащен (2-4 раза и более), оформлен, однако при тяжелой форме болезни становится неоформленным, переходит в понос. Учащение стула объясняется усилением перистальтики и снижением секреторной функции пищеварительных желез. В результате спазмов кишечника могут возникать приступообразные острые болевые синдромы, симулирующие печеночную или почечную колики, прободную язву желудка, 12-перстной кишки, обострение панкреатита. Нарушение функции печени связано с токсическим влиянием избытка тиреоидных гормонов на печеночные клетки, что приводит к паренхиматозному гепатиту. Развивается жировая инфильтрация печени, в результате усиленной мобилизации жира из жировой ткани, а также снижения содержания гликогена, нарушения метаболизма липидов, гипоксии гепатоцитов. При своевременной терапии нарушения функции печени обратимы, При тяжелом тиреотоксикозе в печени могут образовываться множественные очаги некроза, что в дальнейшем приводит к циррозу печени. Тяжелые поражения печени, сопровождающиеся ее увеличением, болезненностью, нарушением функциональных проб, могут быть проявлением воспалительных, дегенеративных и цирротических изменений, а также результатом застойных явлений в большом круге кровообращения при сердечной недостаточности. Появление желтухи является прогностически неблагоприятным признаком, так как свидетельствует об утяжелении процесса с опасностью перехода в подострую и острую атрофию печени. Нарушается также внешнесекреторная функция поджелудочной железы.

При ДТЗ обнаруживается учащенное и поверхностное дыхание, что не всегда связано с недостаточностью кровообращения. По-видимому, гипервентиляция носит компенсаторный характер и связана с повышенной потребностью тканей в кислорде. У больных с тяжелой формой заболевания отмечена склонность к очаговым пневмониям. Функция почек и мочевыводящих путей обычно не страдает.

Нарушается функция многих эндокринных желез. На ранних стадиях заболевания повышается функция коры надпочечников. Увеличиваются уровень кортизона в крови и экскреция с мочой 17-ОКС. Однако при тяжелом и длительном течении болезни, ускоренном метаболизме кортизола наступает истощение функциональных резервов коркового вещества, клинически проявляются признаки гипокортицизма. В этих случаях выраженнее исхудание и мышечная слабость, отмечается снижение артериального давления, появляются гиперпигментация кожных покровов (результат повышенной выработки кортико- и меланотропина). Определяются увеличение лимфатических желез, гиперплазия вилочковой железы,лимфоцитоз, эозинофилия, уменьшение экскреции с мочой 17-ОКС и 17-КС. В большинстве случаев стабильная медикаментозная компенсация заболевания, радикальная терапия приводят к восстановлению функциональных возможностей надпочечников.

При тиреотоксикозе нередко наблюдается нарушение инкреторной функции поджелудочной железы. У ряда больных повышается уровень сахара крови, нарушена проба на толерантность к глюкозе. Изменения углеводного обмена связаны с ускорением всасывания углеводов в кишечнике, усилением глюконеогенеза, увеличением распада гликогена в печени. Отмеченная у больных гиперинсулинемия обусловлена не повышением активности бета-клеток поджелудочной железы, а уменьшением экстракции инсулина печенью. Кроме того, повышен уровень глюкагона в периферической крови и извращена его реакция на нагрузку глюкозой.Обычно после устранения тиреотоксикоза эти показатели нормализуются. Контринсулярное действие избытка тиреоидных гормонов подтверждается более частым развитием сахарного диабета у больных ДТЗ, чем в общей популяции. Диабет при тиреотоксикозе протекает неблагоприятно, поскольку нередко развивается резистентность к инсулину.

Наблюдается дисфункция половых желез. У женщин, болеющих ДТЗ, возможно нарушение менструальной функции. Частота и степень этих нарушений увеличивается с нарастанием тяжести тиреотоксикоза, колеблясь от 15 до 75%. Чаще встречается олигоменорея, реже – маточные кровотечения. Наиболее тяжелой формой нарушения менструального цикла является аменорея, встречающаяся более, чем в 6% случаев. У ряда больных менструации могут быть регулярными, но с недостаточностью лютеиновой фазы цикла, у части больных возможно развитие ановуляции, что может являться причиной бесплодия.

Чаще повышается уровень ФСГ и ЛГ, происходит увеличение концентрации эстрадиола на фоне сниженной продукции прогестерона; содержание свободного тестостерона снижается за счет связывания его глобулином. Отмечено усиление метаболизма андрогенов в эстрогены. Возможно этим объясняется наличие мягкой бархатистой кожи при гипертиреозе, а также возможность лечения гирсутизма препаратами щитовидной железы. При длительном течении болезни возникают атрофические изменения в яичниках, матке, молочных железах, возможно выпадение волос на туловище; нередки выкидыши, бесплодие. У детей при ДТЗ преждевременное физическое развитие сочетается с задержкой полового развития: поздно появляются вторичные половые признаки, задерживается начало менструаций у девочек. При адекватном лечении ДТЗ дефекты репродуктивной системы воостанавливаются без коррекции половыми гормонами.

У мужчин развивается атрофия яичек и предстательной железы, гинекомастия, исчезающая при восстановлении эутиреоидного состояния; снижаются либидо, потенция.

Изменения со стороны крови касаются, главным образом, белого ростка. При тяжелых формах заболевания может быть лейкопения, относительный или абсолютный лимфоцитоз. Торможение созревания миелоидных элементов происходит на стадиях промиелоцита, миелоцита или метамиелоцита. При длительном прогрессирующем течении тиреотоксикоза развивается анемия. Незначительно повышено СОЭ. У больных ДТЗ нарушено физиологическое равновесие между свертывающей и антисвертывающей системой крови. На ранних стадиях наблюдается повышение свертываемости крови за счет депрессии антикоагулянтного и фибринолитического звеньев противосвертыва-ющей системы и повышения уровня фибриногена. При длительном течении заболевания обнаруживается тенденция к гипокоагуляции за счет снижения уровня прокоагулянтов и активации противосвертывающей системы.