Критерии перинатального периода, живорожденности и мертворожденности

1. Критерии перинатального периода:

– начало – полные 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла;

– конец – 168 часов жизни.

2. Родившимся живым является новорожденный, у которого определяется хотя бы один из следующих признаков:

– дыхание;

– сердцебиение;

– пульсация сосудов пуповины;

– движения скелетных мышц.

3. Родившимся мертвым является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно:

– дыхания;

– сердцебиения;

– пульсации сосудов пуповины;

– движений скелетных мышц.

Порядок регистрации живорожденных и мертворожденных

Порядок регистрации живорожденных и мертворожденных (далее – Порядок) является обязательным для всех учреждений здравоохранения на территории Украины независимо от формы собственности и подчинения.

1. При поступлении беременной в роддом (отделения) с полной 22-й недели беременности сведения о женщине записываются в «Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф 002/о).

В случаях прерывания беременности, начиная с полной 22-й недели, заполняется первичная учетная документация, а именно: «История родов» (ф. № 096/о), «Журнал записи родов в стационаре» (ф. № 010/о); на детей, которые родились (живыми и мертвыми) – «Карта развития новорожденного» (ф. № 097/о) и «Журнал учета новорожденных в отделении (палате)» (ф. № 102/о).

Все рожденные живыми при беременности менее 22 недель подлежат выхаживанию, на них заполняется «Карта развития новорожденного» (ф. № 097/о) и производится запись в отдельном «Журнале учета новорожденных в отделении (палате)» (ф. №102/о). Если они прожили более 7 полных суток (168 часов после рождения), сведения о них вносятся в общий «Журнал учета новорожденных в отделении (палате)» как о живорожденных, которые родились при преждевременных родах.

На каждый случай рождения живого ребенка, который родился в сроке 22 недель беременности и более, заполняется «Медицинское свидетельство о рождение» (ф. №103/о).

В случае рождения ребенка вне учреждения здравоохранения «Медицинское свидетельство о рождении ребенка» не заполняется, а выдается «Медицинская справка о пребывании ребенка под надзором лечебного учреждения» (ф. №103-1/о). Этот документ выдает территориальное педиатрическое учреждение здравоохранения, к которому обратились с живым новорожденным ребенком, который родился вне лечебного учреждения без оказания медицинской помощи.

Трупы мертворожденных или умерших в течение первых 168 часов жизни плодов, родившихся при сроке беременности между 20 и 22 неделей, подлежат антропометрии, результаты которой заносятся в «Карту развития новорожденного». При необходимости проводят патологоанатомическое вскрытие их, результаты которого в виде второго экземпляра «Протокола патологоанатомического исследования трупа плода, мертворожденного, новорожденного, ребенка первого года жизни» (ф. № 013-2/о) подклеиваются к первичной учетной документации матери/ребенка («Карта развития новорожденого»).

Трупы мертворожденных или умерших новорожденных в течение первых 168 часов, которые родились при сроке беременности 22 недели и более независимо от массы тела, подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию. Экземпляр «Протокола патологоанатомического исследования трупа плода, мертворожденного, новорожденного, ребенка первого года жизни» (ф. № 013-2/о), подклеивается к первичной документации ребенка «Карта развития новорожденного».

Экземпляр «Протокола патологоанатомического исследования последа» (ф. № 013-1/о) в выше указанных случаях вносится в «Историю родов» (ф. № 096/о).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде в порядке, установленном Минздравом, заполняется «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. № 106-2/о). В случае смерти новорожденного в первые 168 часов жизни заполняется «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. № 103/о). Указанные первичные учетные документы регистрируются в «Журнале учета случаев перинатальной смерти» (ф. № 153/о).

2. Регистрации в органах записи актов гражданского состояния (ЗАГС) подлежат:

1) родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 500 г и более (или если масса тела при рождении неизвестна, с длиной тела 25 см и более, или при сроке беременности 22 недели и более);

2) родившиеся живыми или мертвыми с массой тела менее 500 г при многоплодных родах, если срок беременности составляет 22 недели и более;

3) плоды, родившиеся живыми до 22-й недели беременности (то есть ростом менее 25 см и массой тела менее 500 г) и прожившие более 7 полных суток (168 часов после рождения) как живорожденные при преждевременных родах.

Регистрация в органах ЗАГС случаев смерти в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями здравоохранения, в которых произошел случай мертворождения или смерти новорожденного, согласно требованиям действующих нормативно-правовых актов. В случае смерти новорожденного осуществляется также регистрация рождения этого ребенка.

 

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

 

Нозология – учение о заболеваниях, которое включает этиологию, пато- и морфогенез, синдромологию, номенклатуру, классификацию, принципы лечения и профилактики заболеваний, их патоморфоз и статистику.

Заболевание – жизнь, измененная в своем развитии вследствие повреждения структур и функций организма под влиянием внешних и/или внутренних факторов, проявляющееся качественно новыми формами, которые характеризуются снижением процессов приспособления к окружающей среде и ограничением свободы жизнедеятельности организма.

Номенклатура – перечень (каталог) общепринятых наименований болезней и патологических состояний, используемых в практической медицине.

Классификация – определенная система распределения и объединения болезней и патологических состояний в отдельные группы и классы в соответствии с общепринятыми критериями.

Этиология (раздел нозологии) – учение о причинах возникновения и развития болезни.

Патогенез (раздел нозологии) – механизмы возникновения, развития болезни и ее последствий.

Морфогенез – структурная основа патогенеза, морфологические изменения на разных стадиях развития болезни.

Патоморфоз – устойчивое изменение типичного течения болезни, вызванная воздействием различных внешних и внутренних факторов. Может быть естественным (спонтанным) и индуцированным.

Саногенез – механизмы выздоровления, комплекс компенсаторно-приспособительных механизмов, активизирующихся в течение болезни и направленных на восстановление нарушенной саморегуляции организма.

Танатология – наука о смерти, изучает состояние организма в конечной стадии патологического процесса, динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма.

Танатогенез – механизмы смерти; последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами, приводящими к смерти (динамика клинических, биохимических и морфологических изменений в течение процесса умирания).

Основные варианты танатогенеза:

– мозговой: кровоизлияния в области вегетативных ядер ствола, на грани продолговатого мозга и моста; признаки дислокации мозга (странгуляционные борозды на миндалинах мозжечка); выраженный отек и набухание мозга со значительным нарушением оттока ликвора; распространенные необратимые изменения нейронов ретикулярной формации ствола мозга: кариолиз, цитолиз, реже сморщивание клеток с кариопикнозом;

– сердечный: дряблость миокарда; расширение полостей сердца; распространенные (не менее 1/2 среза) микроскопические изменения (фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов – морфологические эквиваленты фибрилляции желудочков сердца); миогенная дилатация камер сердца с вакуольной дистрофией, цитолизом и распространенной релаксацией кардиомиоцитов – проявление асистолии).

В случае кардиогенного шока (морфологически – большой трансмуральный инфаркт): миогенная дилатация сердца, жидкое состояние крови, множественные мелкие кровоизлияния в различных органах, отек легких, полнокровие мозга, сердца, легких и пирамид почек, малокровие селезенки и коры почек, мускатная печень. Патогистологически иногда определяется легочный дистресс-синдром и ДВС-синдром.

Гемотампонада перикарда обычно приводит к смерти при наличии 300–400 мл крови в сердечной сорочке (изредка смерть может возникнуть и при 200 мл). Патогистологически наболее важные негативные признаки – отсутствие отека мозга и легких, тяжелых изменений нейронов, острых повреждений кардиомиоцитов.

– легочный (недостаточность дыхания): двусторонний пневмоторакс с субтотальным / тотальным ателектазом легких; тотальный бронхоспазм и тотальная обструкция бронхов пробками из слизи (астматический статус).

Комбинированные варианты легочного танатогенеза:

– при тромбоэмболии легочной артерии ведущую роль играет несостоятельность правого желудочка сердца;

– при отеке легких сердечного генеза – нарушение газообмена в легких, вторичное относительно декомпенсации сердечной функции;

– при пневмонии (кроме недостаточности дыхания) – интоксикация, вызывающая отек мозга и паралич дыхательного центра.

Отек легких неизбежно заканчивается смертью при заполнении трансудатом не менее 2/3 от всего количества альвеол. Такую же площадь должны занимать интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок, структурно недозрелые участки легких у новорожденных и блокада газообмена гиалиновыми мембранами.

Тромбоэмболия является смертельной при обтурации ствола легочной артерии, ее главных ветвей или не менее 1/3 сегментарных ветвей. В других случаях смерть может наступить от инфарктной пневмонии или от причины, не связанной с тромбоэмболией.

Пневмония любой этиологии приводит к смерти от недостаточности дыхания при трехдолевом, субтотальном или тотальном поражении.

При меньших очагах, как и одно-/двудолевой крупозной пневмонии, смерть возникает преимущественно вследствие интоксикации.

– печеночный (печеночная кома): некроз не менее 2/3 паренхимы;

– почечный (почечная недостаточность): гибель не менее 9/10 клубочков или 2/3 клеток проксимальных канальцев.

Различные терминальные состояния при почечной недостаточности – отек легких и мозга, нарушения сердечного ритма и уремическая пневмония в разных пропорциях. Однако, вариант танатогенеза считается почечным, поскольку именно их поражение определяет исход.

– коагулопатический: клинически диагностированный (коагулограмма в динамике), морфологически подтвержденный ДВС-синдром (множественные кровоизлияния различной локализации без полнокровия внутренних органов; патогистологически – фибриновые и/или гиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла не менее чем в трех органах, чаще всего в мозге (множественные), печени, легких;

– эпинефральный: разрушение не менее 2/3 одного органа при полной деструкции второго, с мозговым веществом включительно.

Ведущим звеном механизма умирания может стать недостаточная/избыточная функция любого эндокринного органа (кроме половых желез). При сочетании нескольких поражений танатогенез является комбинированным.

В случаях конкурирующих основных повреждений и болезней установление танатогенеза необходимо для выявления повреждающего фактора, самого важного относительно летального исхода.

При имеющейся серьезной сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов мозга и т.д.) смерть наступает при меньшем объеме поражений любых жизненно важных органов.

Все перечисленное касается острых патологических процессов.

При хронических поражениях процесс прогрессирует медленно, что дает возможность подключения всех компенсаторно-приспособительных механизмов, поэтому смерть наступает при выключении из функционирования большего объема паренхимы (при туберкулезе легких смерть не всегда наступает даже при субтотальном поражении, а при опухолях печени жизни может продолжаться при сохранении только 1/6 органа).

Абсолютно несовместимые с жизнью изменения жизненно важных внутренних органов (патогистологические):

– распространенный отек легких;

– диффузная фрагментация кардиомиоцитов;

– гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга, его деструктивный отек;

– распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторного русла;

– массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез.

Типы умирания (смерти) по времени развития:

– внезапная смерть (умирание в течение 10–20 мин.);

– острая смерть (умирание продолжается до 48 ч.);

– хроническое умирание (в течение нескольких дней, месяцев и даже лет).

Стадии терминального периода (этапы относительно замедленного умирания), характеристика:

– предагональное состояние (постепенное снижение артериального давления, угнетение сознания и электрической активности мозга, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, нарушение стволовых рефлексов);

– терминальная пауза – (временная задержка дыхания, брадикардия, периодическая асистолия);

– агония – последний этап умирания (возможна внезапная активация бульбарных центров при полном отключении высших отделов головного мозга; неупорядоченная деятельность вегетативных центров с временным подъемом артериального давления, восстановлением синусового ритма, усилением дыхательных рефлексов в результате спастических сокращений соматических мышц);

– клиническая смерть – обратимое состояние, длится несколько (3–4) минут после прекращения кровообращения и дыхания (жизнедеятельность отдельных клеток поддерживается путем анаэробного гликолиза, существует принципиальная возможность восстановления жизненных функций);

– биологическая смерть – необратимое состояние организма (восстановление жизнедеятельности невозможно).

 

Диагноз – короткое медицинское заключение о состоянии здоровья, имеющихся заболеваниях/травмах (вид, группа, форма, стадия, активность, осложнения) или причине смерти лица, сформулированное терминами в соответствии с общепринятыми классификациями и номенклатурой.

Виды диагнозов:

– клинический (при госпитализации; в ходе лечения; окончательный)

– патологоанатомический (предварительный, окончательный).

Основной принцип конструкции диагноза – нозологический, включающий этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты диагноза.

Патологоанатомический диагноз – итог диагностического процесса, устанавливается на основе выявленных морфологических изменений.

Содержание диагноза зависит от этапа медицинской помощи.

Виды диагнозов и их содержание

Вид диагноза	Содержание диагноза – официальный вывод о:	Ответственный специалист
Клинический	комиссионный	работоспособности	врач – член врачебной комиссии
при госпитализации	болезни, которая требует неотложной медицинской помощи	врач приемного отделения
на этапах лечения	болезни, которая является самой большой угрозой работоспособности или жизни	лечащий врач
заключительный	болезни, которая по объективным (инструментальным, лабораторным) данным скорее всего стала причиной смерти
Патолого-анатомиче-ский	предваритель-ный	болезни, которая по объективным клинико-лабораторным и аутопсийным данным вызвала смерть	врач-патологоанатом
окончательный	болезни, которая по объективным клинико-лабораторным, аутопсийным, некропсийным данным и данным необходимых дополнительных исследований аутопсийного материала вызвала смерть

Структура диагноза

Основное заболевание

Простое

Комбинированое

Конкурирующие болезни

Сочетанные болезни

Фоновые болезни

Диагноз

Осложнение основного заболевания

Сопутствующие заболевания

Главное (непосредственная причина смерти)

Второстепенное

1. Основное заболевание (основная причина смерти) – определенная по международной классификации нозологическая форма¹/нозологические формы, которая(ые) сама(и) по себе или через ряд осложнений приводит(ят) к функциональным расстройствам, обусловливающим клинику болезни и являющимся причиной смерти.

¹ нозологическая форма – совокупность клинических, параклинических, морфологических диагностических признаков, позволяющих идентифицировать болезнь (отравление, травму, патологическое состояние) для ее соответствующего лечения и статистического описания.

Основное заболевание может быть одним (простым), или множественным (комбинированным).

 

Варианты комбинированного основного заболевания:

 

– конкурирующие заболевания – две одинаково тяжелые болезни, каждая из которых могла привести к смерти (ИБС: инфаркт миокарда + рак легких);

Болезнь Б

Болезнь А

=

 

Смертельное осложнение болезни Б

Смертельное осложнение болезни А

=

 

 

– сочетанные заболевания – наличие нескольких несмертельных (по одиночке) болезней, которые в сочетании вызывают одно общее (смертельное) осложнение – «полипатии» (ГБ + перелом «хирургической шейки» бедра, усложнившийся бронхопневмонией, которая стала непосредственной причиной смерти);

 

Болезнь В

Болезнь Б

Болезнь А

+ +

Общее смертельное осложнение

 

 

– фоновые болезни – присоединенные к первой (смертельной) болезни другие (фоновые), которые обусловливают особую тяжесть первой и способствуют возникновению смертельных осложнений (атеросклероз коронарных сосудов при инфаркте миокарда, сахарный диабет при септикопиемии).

Болезнь Б

Болезнь А

>

Смертельное осложнение болезни А

 

2. Осложнения (главное, второстепенные) – патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием (или врачебными манипуляциями), которые не является его проявлениями².

² – проявления болезни – симптомы (морфологические проявления), которые постоянно встречаются при определенной нозологии.