Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию (С)

(не расценивается как расхождение)

Примечание. С гипер_І-III используют при условии, что в результате проведенных в связи с гипердиагностикой лечебных мероприятий не было причинено вреда больному.

Аутопсия – вскрытие тел умерших больных, которое обычно выполняет врач-патологоанатом.

При отсутствии ставки врача-патологоанатома в лечебном учреждении (небольшом периферийном) вскрытия выполняет специалист-патологоанатом, вызванный главным врачом из областного центра, или назначенный лечащий врач данной больницы.

В последнем случае врач любой специальности должен:

– провести аутопсию;

– правильно оформить протокол вскрытия;

– взять материал для гистологического исследования и зафиксировать его;

– отправить протокол аутопсии, взятые фрагменты тканей в фиксаторе и историю болезни в городскую (областную) прозектуру, откуда после консультаций материал будет возвращен с результатами клинико-патологоанатомического анализа.

Протокол вскрытия (см. выписку из Приказа МЗ Украины № 81 от 12.05.92р. «О развитии и усовершенствовании патологоанатомической службы в Украине», приложение 13; приложение 1).

Составные части протокола вскрытия:

– паспортная;

– данные вскрытия (описательная часть);

– патологоанатомический диагноз;

– клинико-патологоанатомический эпикриз.

I. Паспортная часть содержит:

– паспортные данные умершего, сведения о профессии;

– № истории болезни, название отделения стационара, где лечили больного, даты госпитализации и смерти, продолжительность пребывания в стационаре;

– диагноз при направлении в стационар, госпитализации и клинический диагноз с датами установления всех заболеваний и их осложнений;

– краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, выполненных операциях.

II. Данные вскрытия

Классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа содержит данные внешнего осмотра и описание органов и систем с их изменениями в следующем порядке:

– кожа, подкожная клетчатка, у женщин – молочные железы;

– полость черепа: а) нервная система – головной мозг, его оболочки; спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система (по клиническим показаниям);

б) органы чувств – глазне яблоко, зрительные нервы, внешнее, среднее, внутреннее ухо;

– расположение внутренних органов (шеи, грудной и брюшной полостей), высота диафрагмы;

– органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;

– органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;

– органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям – слюнные железы;

– мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, по клиническим показаниям – мочеиспускательный канал;

– половые органы: у мужчин – предстательная железа, яички, по показаниям – семенные пузырьки, семявыносящие протоки; у женщин – влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям – наружные половые органы;

– органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям – лимфатический грудной проток;

– железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям - параганглии;

– опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей, суставов.

При вскрытии берут фрагменты органов/тканей для патогистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.

Краткий итог результатов вскрытия излагают в патологоанатомическом эпикризе, который строят по следующей схеме:

1. Определение болезни.

2. Этиология и условия возникновения болезни.

3. Патогенез и клинико-патологоанатомические проявления данного заболевания (отразить связь основных и усложняющих, общих и местных процессов, морфологических и функциональных изменений).

4. Диагноз и дифференциальный диагноз (метод, на основе которого установлен диагноз).