Тактика ведения больного

Комплексное лечение острого остеомиелита включает триаду: оперативное лечение местного патологического процесса; направленное воздействие на возбудителя заболевания; повышение общей устойчивости организма.

1) Оперативное лечение предусматривает остеоперфорацию 2-3-х участков на протяжении, что позволяет не только вскрыть и дренировать костномозговой канал, но и добиться декомпрессии, уменьшения боли, улучшения кровообращения пораженного участка, а также предотвратить распространение процесса.

2)Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной из раны микрофлоры; предпочтение отдается средствам широкого спектра действия, т. к. часто процесс обусловлен ассоциациями микробов. Нередко прибегают к комбинированному применению антибиотиков, включая средства, способные воздействовать на анаэробы.

3)Повышение общей резистентности организма предусматривает полноценное питание, назначение витаминов, микроэлементов и иммуностимуляторов, проведение адекватной дезинтоксикационной и симптоматической терапии. В отношении новорожденных и грудных детей – это диета либо грудным молоком, либо адаптированными молочными смесями, адекватное полноценное матери. В связи с назначением ребенку курсов антибиотиков, необходимо назначение пребиотиков: лактобактерин, бифидумбактерин или линекс.

питание

Лечение

В настоящее время широко применяют комплексное лечение ос­теомиелита, обоснованное ещё Т.П. Краснобаевым. Оно слагается из трёх основных принципов:

• воздействие на макроорганизм;

• непосредственное воздействие на возбудитель заболевания;

• своевременная и полноценная санация местного очага.

· Воздействие на макроорганизм

Воздействие на макроорганизм должно быть направлено на уст­ранение тяжёлой интоксикации и коррекцию нарушенного гомеос­таза.

При проведении интенсивной терапии необходимо контролиро­вать электролитный обмен, кислотно-основное состояние и функ­ции мочевой системы. Назначают мероприятия по регуляции белко­вого и углеводного обмена. Курс лечения также включает стимуляцию защитных сил организма.

При тяжёлых формах заболевания происходит угнетение функций коры надпочечников. Гормональные препараты (гидрокортизон или преднизолон) вводят коротким курсом (до 7 дней) в зависимости от показаний.

· Воздействие на возбудитель

Непосредственное воздействие на возбудитель заболевания осуще­ствляют путём назначения комбинации антибиотиков (оксациллин + нетилмицин) или антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III—IV поколения), а детям с неэффективной предшеству­ющей антибиотикотерапией — цефалоспорины в комбинации с линкомицином, рифампицином. После стиха­ния острого процесса проводят второй курс антибиотикотерапии с противорецидивной целью. Назначают препараты, обладающие хо­рошей биодоступностью и тропностью к костной ткани, отсутствием побочных эффектов в возрастной дозировке сроком на 2—3 нед. Антибиотики отменяют при стойкой нормализации температуры тела, исчезновении воспалительной ре­акции в очаге и нормализации ОАК.

· Своевременная и полноценная санация местного очага

В связи с тем что развитие тяжёлых форм остеомиелита в большин­стве случаев обусловлено внутрикостной гипертензией, первостепен­ное значение приобретает раннее оперативное вмешательство — остеоперфорация. Над местом поражения проводят разрез мягких тка­ней длиной не менее 10—15 см и рассекают продольно надкостницу. На границе со здоровыми участками кости наносят 2—3 перфоративных отверстия диаметром 3-5 мм. При этом обычно под давлением выделяется гной, а при длительности заболевания 2—3 дня содержи­мое костномозгового канала может быть серозно-гнойным. В более поздние сроки поступления больных в стационар (5-6-е сутки) гной можно обнаружить и в поднадкостничном пространстве (субпериостальный абсцесс).

Через остеоперфорационные отверстия проводят промывание ко­стномозгового канала раствором антисептиков с антибиоти­ками.

В тяжёлых случаях остеомиелита проводят костный диализ в тече­ние первых 2-3 сут послеоперационного периода путём постоянного капельного внутрикостного введения растворов антисептика или антиби­отика (ванкомицина).

После остеоперфорации болевой синдром значительно уменьшается или исчезает.

Следует особо подчеркнуть необходимость раннего комплексного лечения гематогенного остеомиелита в острой фазе. Только в этом слу­чае можно предупредить переход острого про­цесса в хронический.

Лечение в стационаре.

1. Режим палатный

2. Кормление по требованию

3. Оперативное лечение:

1) 21.09.12 после масочного наркоза было проведено инцизио в средней трети правой голени по передне-внутренней поверхности. В ходе операции получено серозное отделяемое, отправлено в дальнейшем на бакпосев и чувствительность к А/Б. Была проведена ревизия ран. Наложена асептическая повязка правого бедра, правого коленного сустава, правой голени и голеностопного сустава. Длительность операции 10мин. Кровопотеря 5мл.

2) 24.09.12 после масочного наркоза было проведено :

А. Вскрытие и дренаж параоссальной флегмоны правой голени

Б. Пункция коленного сустава.

После произведения продольного разреза в верхней трети голени, был получен густой сливкообразный гной, взятый на посев. Ткани отечны, расслоены. Произведена ревизия и туалет с раствором Диоксидина, поставлен резиновый дренаж, наложена асептическая повязка. Также произведена ревизия по внутренней поверхности правой голени и туалет раны. Поставлен резиновый дренаж.

Пункция коленного сустава произведена по наружней точке, выделился сливкообразный густой гной. Суставная полость промыта раствором Диоксидина. Наложен спиртовой компресс.

4. Медикаментозная терапия:

1) Цефотаксим 180мг*2р/сут в/м

Цефалоспорин 3 поколения. Действует бактерицидно. Он обладает широким спектром активности в отношении грам-положительных и грам-отрицательных бактерий. До прихода результатов исследования возбудителя и его чувствительности к А/Б, назначаем антибиотик широкого спектра действиям эмперически.

Детям с массой тела до 5 кг - в/в или в/м, 50-180 мг/кг массы тела в сутки (4-6 введений в течение суток). Максимальная суточная доза - 12 г.

Расчет дозы: 50мг*3,650кг=182 мг (разовая доза). С.Д.= 365мг

2) Амикацин 35мг *1 р/сут в/м

Полусинтетический антибиотик из группы аминогликозидов с широким спектром бактерицидного действия. Высокоэффективен в отношении грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Escherihia coli, Shigella spp., Salmonella spp.) и некоторых грамположительных бактерий (Staphilococcus spp.), в том числе, устойчивых к пенициллину, метициллину.

Показание к приминению - Инфекционно-воспалительные заболевания тяжелого течения (остеомиелит)

Новорожденным и недоношенным детям назначают в начальной дозе 10 мг/кг, затем каждые 12 ч назначают по 7,5 мг/кг.
Продолжительность лечения при в/в введении составляет 3 - 7 дней, при в/м - 7 -10 дней.

Расчет дозы: 10 мг*3,65кг = 36мг (примерно 35мг)

3) Линкомицин 60мг*2р/сут 7дней в/м

Антибиотик из группы линкозаминов. В терапевтических дозах действует на микробную клетку бактериостатически. При более высоких концентрациях может наблюдаться бактерицидный эффект. Линкомицин ингибирует синтез белка в микробной клетке.

Препарат активен в отношении грамположительных микроорганизмов: аэробных кокков - Staphylococcus spp. (в том числе, продуцирующих пенициллиназу); Streptococcus spp., в том числе, Streptococcus pneumoniae, (за исключением Enterococcus faecalis), аэробных бактерий - Corynebacterium diphtheriae; анаэробных спорообразующих бактерий Clostridium spp.

Препарат активен также в отношении грамотрицательных анаэробных микроорганизмов: Bacteroides spp., Мусоplasma spp.

Не чувствительны к линкомицину большинство грамотрицательных бактерий, грибы, вирусы, простейшие. Устойчивость к препарату вырабатывается медленно. Линкомицин может быть использован в качестве антибиотика резерва при инфекциях, вызванных штаммами стафилококка и другими грамположительными микроорганизмами, резистентными к пенициллину и другим антибиотикам.

Показание к применению. Инфекционно-воспалительные заболевания тяжелого течения, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами: остеомиелит и другие инфекционные поражения костей, а также суставов.

Детям в возрасте от 1 мес до 14 лет внутрь — в суточной дозе 30–60 мг/кг массы тела (в 2–3 приема с интервалом 8–12 ч), парентерально — 10–20 мг/кг/сут вне зависимости от возраста. Курс — 7–14 дней, в отдельных случаях — до 1 мес.

Расчет дозы: 30мг* 3,65кг = 109,5 мг

1 мл раствора для инъекций содержит линкомицина гидрохлорида 0,3 г