Предварительный диагноз

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы мамы пациентки при поступлении на увеличение в объеме правого коленного сустава и голени. На момент курации жалобы на отек стопы, ограничение движения в правой нижней конечности.

 

I ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Родилась в краевом перинатальном центре г.Перми 13.09.12 посредством кесарева сечения. Выписана из стационара на 5 день жизни -18.09.12. На следующий день (19.09.12)в 2часа ночи была доставлена в педиатрическое отделение г. Кунгур, всвязи с повышением температуры до 38,2⁰ , вялость. В отделении состояние средней тяжести, температура сохранялась, катаральных явлений не наблюдалось, пупочный остаток сухой. Отмечалась отечность правой голени коленного сустава, локальная гиперемия, болезненности при пальпации и ограничение в подвижности сустава. При наблюдении состояния больной в динамике, выраженность симптомов нарастала. В ОАК от 19.09.12 выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (18,2*10⁹ ), Э- 0, П-13, С-74, Л-11, М-2. Был поставлен диагноз Остеомиелит правой голени. Направлена на обследование в ПКДКБ №15 в отделение экстренной хирургии.

 

II ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО)

Родители : Мать-Корзникова И.В., 32 года, место работы – продавец. Отец –Корзников Д.М., 35 лет; место работы – моторист; вредные привычки - курит.

Гинекологический и акушерский анамнез матери курируемого ребенка. Беременность 2, роды 2 в сроке 39 недель. Из анамнеза данной беременности известно, что протекала на фоне анемии. Роды срочные по средством кесарева сечения.

Характеристика новорожденного ребенка Доношенная, закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. При рождении масса тела 3150гр., рост 53см., О.головы 34см., О.гр.кл. 32 см. Приложили к груди через 30 минут, лактация достаточная, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 4 день. Проводились вакцинации БЦЖ и против гепатита В. Выписана из перинатального центра с диагнозом «доношенная новорожденная девочка, нормосомия и норморофия»

Питание, режим ребенка: кормления грудным молоком недостаточно, ввели докорм молочной адаптированной смесью в объеме 30 мл в каждое кормление. Режим питания – по требованию.

Иммунологический анамнез: прививки поставлены в срок (БЦЖ и против НрВ), патологических ответных реакция на иммунизацию не наблюдалось

Материально бытовые условия удовлетворительные, Численность семьи – 4 человека. Животных нет

 

 

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Настроение спокойное. Сон и аппетит хорошие.

На осмотр реагирует спокойно.

Кожные покровы и слизистые оболочки. Кожа розовая окраски, эластичная, чистая. Видимые слизистые и склеры чистые, физиологической окраски, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка. Слой подкожно-жировой клетчатки развит достаточно, распределен равномерно. Толщина кожно-жировой складки кнаружи от пупка=1 см. Тургор мягких тканей сохранен.

Мышечная система соответствует возрасту, общей, местной атрофии нет. Тонус мышц нормальный.

Костно-суставная система

Форма головы круглая, деформации костей черепа нет. Б.р. 1,5*1,5см., не выбухает и не западает.

Количество зубов- 0

Форма грудной клетки физиологическая, западений, деформации нет. Искривление костей конечностей отсутствует.

Суставы: суставы верхних конечностей и левой нижней конечности физиологической формы, пассивный и активный объем движений сохранен, болезненности при любом виде движения нет, покраснения, отека в области суставов нет. На правую нижнюю конечность наложена повязка.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок на глаз не определяется, при пальпации определяется в 4 межреберье на 1,5см кнаружи от левой СКЛ, ограниченный, умеренной силы и высоты. Относительная тупость сердца: верхняя граница - по 2 ребру, правая - по правой парастернальной линии, левая на 1,5 см кнаружи от СКЛ слева в 4 межреберье.

ЧСС 140 уд. в минуту. Данные аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные. Ритм двучленный. Патологических шумов не выслушивается

Органы дыхания

Дыхание через нос при осмотре свободное. Выделений из носа нет.

Грудная клетка симметричная, форма не изменена. Дыхание ритмичное, умеренной глубины. ЧД=48 в мин.

Перкуторный звук над всеми отделами грудной клетки ясный легочной и границы соответствуют норме. Над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание. Побочные дыхательные звуки (хрипы, крепитация, шум трения плевры, звук плеска, звук падающей капли) не обнаружены.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, высыпаний нет. Язык влажный, не увеличен. Зев спокоен.

Живот симметричный, мягкий, безболезненный.

Перкуссия. Тимпанический звук над всей областью живота.

 

Исследование гепатобилиарной системы.

Видимых изменений в области правого подреберья нет.

Пальпация печени: пальпация правого подреберья б/болезненна. Нижний край печени острый, эластичный, ровный, выдается из-под реберного края на 1 см.

Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется.

Система мочеотделения

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

При осмотре области почек и мочевого пузыря припухлости, гиперемии, выбухания, опухолевидных образований не определяется. Кожа в проекции органов мочеполовой системы при осмотре не изменена. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон.

 

Безусловные рефлексы : сосательный, поисковый , хоботковый, хватательный, ладонно-ротовой и защитный сохранены.

 

Status localis

При осмотре во время перевязки отмечается умеренная отечность правого коленного сустава, гиперемии нет. Умеренный отек стопы. Движения в правом тазобедренном и коленном суставах ограниченны. По наружному дренажу стекает гнойное отделяемое, по внутренней поверхности по дренажу отделяемого нет.

Антропометрические данные при рождении. Масса=3150 (IV) II Рост=53см (V) О.гол=34см (IV) О.гр=32см (III)

Данные на момент курации (11дней). Масса=3850 (IV) IV Рост=53см (V) О.гол=34см (IV) О.гр=32см (III)

 

Заключение: нормальное физическое развитие, рост средний, гармоничное, мезосоматотип

 

 

Предварительный диагноз

На основании анамнеза и жалоб: заболела остро 19.09.12наблюдалось повышение температуры до 38,2⁰ , вялость, отмечалась отечность правой голени коленного сустава, локальная гиперемия, болезненности при пальпации и ограничение в подвижности сустава. При наблюдении состояния больной в динамике, выраженность симптомов нарастала. В ОАК от 19.09.12 выраженный лейкоцитоз (18,2*10⁹ ), Э-0 , П-13, С-74, Л-11, М-2. Был поставлен диагноз Остеомиелит правой голени;

Осмотра(При осмотре во время перевязки отмечается умеренная отечность правого коленного сустава, гиперемии нет. Умеренный отек стопы . Движения в правом тазобедренном и коленном суставах ограниченны. По наружному дренажу стекает гнойное отделяемое, по внутренней поверхности по дренажу отделяемого нет.)

поставлен предварительный диагноз Острый гематогенный остеомиелит правой голени.

План обследования

 

1. ОАМ+Тромбоцины +свёртываемость крови.

2. ОАМ

3. Рентгенография области правой голени с захватом коленного сустава

4. УЗИ коленного сустава и мягких тканей голени

5. Диагностическая пункция правого коленного сустава

 

При локализации первичного очага остеомиелита в метаэпифизарной зоне нередко в воспалительный процесс вовлекается прилежащий сустав. При этом возникают типичные признаки гнойного артрита: сглаживание контуров сустава, симптом флюктуации, ограничение объема движений, болезненность, обнаружение гнойного выпота при диагностической пункции сустава. Обычно этих местных симптомов бывает достаточно для установления диагноза острого гематогенного остеомиелита. Трудность в диагностике возникает при раннем поступлении больного, до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана диагностическая пункция кости (остео перфорация) специальной иглой в области соответствующего метафиза. Если при аспирации в шприце появляется жидкий гной или мутная сукровица с фибринозными хлопьями, это свидетельствует об остеомиелите. При обнаружении неизмененной крови следует отвергнуть диагноз остеомиелита, но продолжать динамическое наблюдение за больным. При пункции костномозгового канала у больных острым остеомиелитом, кроме того, обнаруживается повышение внутрикостного давления до 300—400 мм вод. ст. (при 50 мм вод. ст. в норме).

Для острого гематогенного остеомиелита характерен лейкоцитоз до 20,0-10⁹/л с увеличением количества нейтрофилов, СОЭ всегда повышена. Отмечается умеренное снижение уровня гемоглобина. В ОАМ: следы белка, лейкоциты в осадке, цилиндры. При септикопиемической форме остеомиелита нередко определяется бактериурия.

Достоверные рентгенологические признаки остеомиелита обычно появляются не ранее чем через 10—14 дней с момента заболевания. С этого срока удается установить утолщение надкостницы, «размывание» архитектоники костной структуры с последующим образованием полости в кости. Наиболее ранним, но непостоянным рентгенологическим признаком острого остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости.