Внутримозговые кровоизлияния

Внутримозговые кровоизлияния могут обнаруживаться как при открытой, так и закрытой травме мозга; как на стороне приложения механической силы, так и на контрлатеральной стороне.

Внутримозговые кровоизлияния – это обобщающее понятие, объединяющее кровоизлияния, различные по: морфологии (от крупных гематом до точечных); по патогенезу (ректические, диапедезные, агионекротические); по топографии (внутриполушарные, стволовые, вентрикулярные, паравентрикулярные, или так называемые геморрагии Дюре); по уровню локализации (поверхностные, глубокие, центральные).

Гематомы. Выделяют три основных морфологических варианта внутримозговых кровоизлияний: гематома, кровоизлияние типа гемморагического пропитывания, точечные или петехиальные кровоизлияния.

Внутримозговая гематома ВГ может возникнуть вследствие закрытой или открытой ЧМТ. Небольшие и единичные ВГ обнаруживаются чаще в случаях травмы мозга, совместимой с жизнью. Множественные ВГ значительно чаще выявляются в случаях с летальным исходом.

Гематома характеризуется ограниченным скоплением крови, раздвигающим мозговую ткань с формированием полости, без инфильтрации кровью окружающей ткани ВГ свидетельствуют о тяжести ЧМТ и обычно сопровождаться обширным субарахноидальным кровоизлиянием, очагами ушиба. ВГ локализуются в височной и лобной долях и бывают связаны с очагом контузии или размозжения. В 15% гематом не имеет связи с поверхностью мозга.

Интравентрикулярный прорыв крови чаще наблюдается при локализации гематомы в височной или лобной долях, чем при гематоме в головке хвостатого ядра или зрительного бугра. При так называемых размозжениях лба гематомы обнаруживается в краях контузии или разрушения ткани. В этих случаях часто выявляется и субдуральная гематома, возможно сочетание и с эпидуральной гематомой. При так называемой скользящей контузии Lindberg, а ВГ ограничивается только парасагиттальным белым веществом, преимущественно лобной доли.

Располагается гематома несколько отступя от очага ушиба или бывает связанной с ним, обычно обнаруживается в белом веществе лобных или височных долей в зонах ударного или противоударного контузионного очага. Крайне редко возникает в теменной доле и практически не встречается в затылочной доле.

Изолированная внутримозговая гематома в базальных ганглиях образуется при ДАП мозга и причина локального повреждения сосудов базальных ганглиев. В таких случаях могут возникнуть сложности на аутопсии в трактовке причины кровоизлияния, так как изолированные гематомы в подкорковых узлах могут также быть проявлением гемморагического инсульта или разрыва артерио-венозной мальформации.

В первые часы после кровоизлияния гематома состоит из жидкой крови, приобретая затем вид рыхлого свертка. Через 4 часа вокруг гематомы появляются точечные кровоизлияния и признаки отека мозга.

Кровоизлияние типа гемморагического пропитывания – представляет собой очаг геморрагического размягчения, в котором не наблюдается скопления крови. В отличие от истинной гематомы, очаг геморрагического пропитывания состоит из кровоизлияний разной давности с прослойками мозговой ткани.

Большие очаги внутримозговых кровоизлияний могут обнаруживаться как при открытой, так и закрытой травме мозга и располагаются в глубине мозга или в латеральных его отделах, как на стороне приложения травмы, так и на контралатеральной стороне.

Точечные (петехиальные )кровоизлияния развиваются вокруг маленьких артериол и реже, вокруг капилляров. Различают истинные петехиальные и так называемые кольцевидные кровоизлияния. В центре кольцевидного кровоизлияния располагается сосуд с некротизированными стенками и часто с тромбированным просветом. При истинных петехиальных кровоизлияниях стенки сосудов микроскопически обычно не изменены, периваскулярное кровоизлияние происходит из расширенных межэндотелиальных щелей.

Кровоизлияния петехиального типа могут располагаться в коре мозга, подлежащей зоне субарахноидального кровоизлияния, в перифокальной зоне очагов ушиба, гематом, кровоизлияний типа геморрагического пропитывания, в стенке раневого канала. Кроме того, петехиальные кровоизлияния могут развиваться самостоятельно, вне связи с другими патологическими очагами и располагаться в белом веществе семиовального центра, в мозолистом теле, стволе мозга, в стенках желудочковой системы (так называемые кровоизлияния Дюре).

Множественные мелкоочаговые кровоизлияния (от точечных до 1см в диаметре), локализованные в срединных структурах мозга или парасагиттально, могут быть проявлением тяжелой формы диффузного аксонального повреждения. Аналогичные кровоизлияния описаны Н.А. Сингур в случаях наступления смерти в ближайшие часы после травмы, а также в случаях смерти на месте происшествия.

Причины множественных петехиальных кровоизлияний у пациентов, переживших некоторое время после ЧМТ, могут быть различны. Это – широкий спектр различных гематологических осложнений, связанных с тромбоцитопенией, до вызванных сепсисом васкулитом мелких сосудов. Васкулиты могут развиваться и как ответная реакция на медикаментозную терапию. Кроме того, диффузные петехиальные кровоизлияния являются классическим проявлением жировой эмболии.

Выяснение причин диффузных петехиальных кровоизлияний в головном мозге, обнаруженных на аутопсии, требует тщательно клинико-анатомического анализа. При этом необходимо учитывать также и возможные предшествующие ЧМТ различные заболевания.

Необходимо также исключить возможность асфиксии, морфологически выражающегося множественными петехиальными кровоизлияниями.

В случаях небольших внутримозговых кровоизлияний организация очагов происходит за счет глиальных элементов, что приводит, в конечном счете, к образованию губчатой, мелкокистозной пигментированной глиально-волокнистой рубцовой ткани, содержащей гемосидерофаги и свободно лежащие глыбки гемосидерина.

При поверхностно расположенных кровоизлияниях, особенно сопровождающихся повреждением мягких мозговых оболочек, в формировании рубца принимает участие соединительная ткань, что приводит к образованию глио-мезодермального рубца.