V.Клиническая картинарака толстой кишки

 

Главными признаками заболевания являются нарушения нормального функционирования кишечника и кишечные кровотечения. Пациенты отмечают либо запоры, либо поносы, либо чередование запоров и поносов.

Клинические формы.В зависимости от особенностей клини­ческой картины выделяют 6 клинических форм рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую, или атипическую.

Токсико-анемическая форма проявляется недомо­ганием, слабостью, быстрой утомляемостью, повышением тем­пературы, бледностью кожных покровов и развитием прогрес­сирующей анемии. Характерна для рака слепой и восходящей ободочной кишки.

Энтероколитическая форма характеризуется симптомокомплексом кишечных расстройств, длительными труд­ноустранимыми запорами, иногда сменяющимися поносами, вздутием кишечника, урчанием в животе, появлением слизи­стых, кровянисто-слизистых и гнойных выделений из кишеч­ника.

Диспепсическая форма отличается функциональ­ными расстройствами желудочно-кишечного тракта: болями в животе, снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, периоди­ческой рвотой, чувством- тяжести и вздутием в подложечной области.

Обтурационная форма характеризуется ранним по­явлением кишечной непроходимости. На первый план выступают боли в животе, вначале тупые, ноющие, без четкой локализации. С течением времени они усиливаются, становятся приступо­образными, сопровождаются задержкой кала и газов. Частота приступов и их продолжительность постепенно нарастают, раз­вивается хроническая кишечная непроходимость. Во время одно­го из приступов возникает полная обтурационная непроходи­мость кишечника.

Псевдовоспалительная форма характеризуется симптомами, напоминающими воспалительный процесс в брюш­ной полости: болями в животе, раздражением брюшины и на­пряжением мышц брюшной стенки, повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза и увеличением СОЭ.

Опухолевая, или атипическая, форма отличается наличием пальпаторно определяемой опухоли при малой выра­женности других клинических симптомов. Опухоль обнаружива­ет случайно больной или врач во время осмотра. При сборе анамнеза иногда удается установить наличие жалоб со стороны кишечника, имевших место за несколько месяцев до обнаруже­ния опухоли, которым больные не придавали значения.

 

 

Токсико-анемическая, диспепсическая, псевдовоспалительная и опухолевая клинические формы чаще наблюдаются при раке правой половины ободочной кишки, энтероколитическая и обтурационнаяболее характерны для рака левой половины.

 

Наиболее частой причиной кишечной непроходимости в западных странах является рак ободочной кишки (при этом наблюдается вздутие живота, газы отходят с трудом, больных беспокоят периодически наступающие кишечные колики, в тяжелых случаях - рвота). У больных могут быть ложные позывы к дефекации, срочная необходимость дефекации, недержание кала и т.д. Кровотечения больше свойственны дистальным отделам толстой кишки. Потери крови могут быть:

1. массивными

2. персестирующими (подкравливающими).

 

Кровь из опухолей правой половины толстой кишки более темная, из нижних отделов ободочной кишки и прямой кишки - алая. Кровь выделяется не только с калом, но и независимо от дефекации.

 

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.

При поражении правой половины толстой кишки:

- слабость, анемия и др. симптомы интоксикации,

- пальпируемая опухоль нередко принимается за аппендикулярный инфильтрат, скрытая кровь;

Левой половины толстой кишки, сигмовидной, надампулярного отдела:

- запоры, иногда диарея, симптом "чередования", метеоризм и др. проявления непроходимости,

- скрытая кровь;

В ампулярном отделе прямой кишки:

- "выделения", преимущественно кровянистые, иногда слизистые,

- чувство неудовлетворенности после акта дефекации, ложные позывы, запоры и боли в поздних стадиях;

В анальный канал:

· болевые ощущения-ведущие,

· "лентообразный стул",

· кровь и кровянистые выделения.

В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания:

1. патологические выделения – примеси крови, слизи, гноя в кале;

2. расстройства функции кишечника – чередования поносов и запоров, частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы);

3. болевые ощущения – при акте дефекации и в последующем становятся постоянными при прорастании опухоли на окружающие соседние ткани и органы. При раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются наиболее ранним симптомом заболевания;

4. нарушение общего состояния больных – общая слабость, похудание, анемия, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также раковой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.

 

Хроническая и острая (крайне редко) кровопотери ведут к анемизации больных. Тазовые болитипичны для рака прямой кишки и связаны они с вовлечением в процесс нервных стволов или тазовых костей, а также в связи с прохождением каловых масс через раковую язву.

Похудание, анорексия обычно свидетельствуют о распространенной стадии болезни.

Целый ряд симптомов позднего РТК может быть обусловлен клиникой отдаленного метастазирования - в печень или легкие. Метастазы в печень выявляются у 5-10%больных уже при первичной диагностике. Больные жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота. Может обнаруживаться гепатомегалия.

Считается, что ректосигмоидальный рак более симптомный.

Как мы уже упоминали кишечная непроходимость, обусловленная РТК является осложнением, требующим экстренной хирургической помощи.

Другим осложнением РТК является перфорация кишечника. Раковые язвы, склонны к распаду.

 

Внезапно наступившие боли, усиливается по минутам, при дыхании и движении, являются типичными признаками перфорации и попадания кишечного содержимого в брюшную полость. Ригидность мышц передней брюшной стенки, отсутствие кишечных шумов, газ в животе указывают на перитонит.

VI. Диагностика

Скрининг на РТК.

Раннее выявление РТК среди населения имеет 2 направления:

а) Обнаружение РТК у формально здоровых людей, без каких либо симптомов;

б) Обнаружение РТК в группах высокого риска.

 

Возраст - основной фактор риска у формально здорового населения. Заболеваемость РТК у сорокалетних составляет 8 чел.⁰/₀₀₀₀, у шестидесятилетних 150 чел.⁰/₀₀₀₀. Лица старше 50 лет составляют лишь 37% населения Великобритании, однако приходится на эту группу 95% от общего числа заболевших РТК.

Подсчитано, что риск возникновения РТК у лиц, не имеющих предрасполагающих обстоятельств, составляет 1-3%; если у родственников 1-го порядка был РТК риск повышается до 5%, среди больных язвенным колитом риск развития РТК равен 15-30%; среди пациентов с болезнью Крона - 15%, с неполипозным наследственным колоректальным раком - 15-20%; наследственным семейным полипозом 30-100%.

 

Тесты на скрытую кровь в кале, проводимые в качестве скрининговых программ у oздорового населения старше 40 лет, привели к противоречивым результатам из-за большого числа ложноположительных и ложноотрицательных ответов, а также влияние диеты на результаты. Кроме того, сбор кала у "здорового населения" эстетически не воспринимается многими. Лишь 38% людей откликаются на приглашение выполнить тест.

Вместе с тем, большинство исследователей считают, что сигмоскопия, проведенная у лиц с положительной реакцией на скрытую кровь, а также пальцевое исследование прямой кишки приводят к снижению смертности от РТК на 30%, из-за диагностики болезни в более ранней стадии. Сигмоскопия позволяет исследовать слизистую до 60 см от дистального края толстой кишки и диагностировать до 70% всех раков.

 

Пальцевое исследование позволяет обнаружить лишь 10% РТК, ректоскопия до 40%. Последующее клиническое исследование после положительных гемокульт тестов ( даже если они у части обследованных ложноположительные) повышает выявление предраковых состояний- полипов, уменьшает стадию выявленного рака, сокращает в связи с этим смертность.

На основании сказанного, Американское Раковое Общество рекомендует лицам старше 50 лет пройти тестирование на скрытую кровь и раз в год подвергаться колоноскопии.

В связи с выявлением предраковых состояний при скрининге - аденоматозных полипов подчеркнем, что риск малигнизации полипа зависит от размера, числа и морфологического варианта.

В полипах менее 1 см могут в 1% случаев находится раковые фокусы,

В полипах от 1 до 2 см в диаметре вероятность раковых микроочагов составляет 5-10%,

В полипах более 2 см - от 20 до 50%.

Множественные полипы более опасны, поскольку каждый из них имеет шанс озлокачествления.

Тубулярные аденомы (75% полипов имеют такие строения) содержат раковые фокусы в 5% случаев

Тубулярно-ворсинчатые (15% аденом) малигнизируются в 20%

Ворсинчатые (10% аденом) - в 40%.

Скрининг в группах риска имеет свои особенности.

1. Популяция с наследственным семейным полипозом идентифицируется после специальных генетических проб и тестов.

2. Колоноскопию производят таким пациентам раз в год, начиная с пятидесятилетнего возраста.

Сроки между появлением аденом и их малигнизацией составляют 10-15 лет.

 

3. Своевременное удаление толстой кишки с оставлением сфинктера прямой кишки - наиболее распространенная тактика.

Наследственный неполипозный колоректальный рак возникает в возрасте 45 лет и часто сопровождается выявлением и других форм рака. В Англии после генетической идентификации этой популяции и организации ежегодного колоноскопического скрининга ожидается значительное уменьшение числа больных РТК.

Как было сказано выше, риск развития РТК у лиц, у которых родственники 1-ой степени родства которых имели это заболевание, повышается до 5%, особенно в возрасте старше 45 лет. В таких группах населения начиная с возраста на 10 лет моложе, чем возраст самого молодого из заболевших ранее родственников проводят скрининг. Обычно выполняют колоноскопию (один раз в 3 года) и проводят удаление полипов, что уменьшает вероятность развития рака более чем на 70%. Поскольку РТК часто возникает метахронно, больные леченные хирургически по поводу РТК, должны рассматриваться как группа риска на предмет возникновения второй опухоли в кишечнике. У 50% таких больных могут возникнуть новые полипы, и в 5% случаев они малигнизируются. Своевременное их лечение - важнейшая задача. Обычно выполняют эндоскопическое удаление.

При язвенном колите важным является морфологический мониторинг за состоянием слизистой. При тяжелой дисплазии выполняют тотальное удаление кишечника. Обычно к таким вмешательствам прибегают после 10 летнего анамнеза язвенного колита. Спустя этот срок, если операция не производится, риск развития рака повышается до 50%.

Ежегодные колоноскопии должны выполняться и в группе больных с болезнью Крона. У 15% больных имеется риск развития РТК (или, хотя и редко, рака тонкой кишки) - аргумент в пользу тщательного диспансеризирования этих пациентов.

Маркеры.

Наиболее известный маркер РТК - карциноэмбриональный антиген(СЕА) открытый в 1965 году Gold and Freedman.

СЕА - гликопротеин, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Его ген относится к семейству генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов.

Физиологическое значение СЕА точно не известно, допускается, что этот белок усиливает внутриклеточное сцепление молекул.

Диагностическое и прогностическое значение карциноэмбрионального антигена обсуждается с середины восьмидесятых годов. Клетки, которые экспрессируют маркер, образуют агрегаты и стимулируют метастазирование, связываясь с рецепторами СЕА в печени и легких. На голых мышах с привитым человеческим РТК введение СЕА приводило к стимуляции метастазирования в печень.

Карциноэмбриональный антиген - не обязательный маркер - у 40% больных РТК он не выявляется; - и не специфический маркер, поскольку он обнаруживается и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, легкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях (гепатотоксичность, гидронефроз, желчекаменная болезнь).

СЕА повышен у курильщиков. Уровень СЕА не коррелирует с размерами опухоли, в большей степени он зависит от уровня ее дифференцировки. При недифференцированном раке СЕА часто негативный. Наоборот, большая зависимость отмечается от стадийности РТК. При метастазах в печень СЕА чаще позитивный, при локальном раке - негативный.

Высокие цифры СЕА после операции являются неблагоприятными признаками нерадикальности операции, возможного рецидива, короткой выживаемости. Рассматриваются также варианты повторной операции, если СЕА не падает.

После радикальных хирургических операций систематическое определение СЕА позволяет выявить в 47% случаев рецидивы (в том числе и безсимптомное).

Американской Гастроэнтерологической Ассоциацией в 1989 году сформулирован консенсус по вопросам послеоперационного ведения больных РТК. Его порядок представлен в следующей таблице.

1. Определить локализацию опухоли в кишке. Ректороманоскопия достаточная для постановки диагноза при наличии опухоли в дистальных отделах кишки. Опухоли слепой, восходящей, поперечноободочной и нисходящей кишки диагностируются при контрастной ирригоскопии. 2. Получить гистологическое подтверждение опухолипри ректальном раке. 3. Выявление локальной распространенности опухоли. При раке прямой кишки это достигается при помощи пальцевого исследования. 4. Имеются ли у больного отдаленные метастазы? 5. Из рентгенологических методов обследования кроме упомянутой ирригоскопии с двойным или одинарным контрастированием, позволяющей выявить даже маленькие аденомы, применяют компьютерную томографию для распознавания метастазов в печени. 6. Ультрасонаграфия также помогает в диагностике метастазирования в печень и обнаружении локального поражения регионарных лимфоузлов.

 

Основным методом диагностики рака толстой кишки выше сигмы является ирригоскопия иколоноскопию. Последняя позволяет получить гистологический материал. Колоноскопия незаменима в выявлении синхронного РТК.

Диссеминация РТК.

Опухоли толстой кишки получают потенциал метастазирования после прорастания подслизистого слоя кишки, богатого лимфатическими сосудами.

Если опухоль не прорастает все слои кишки метастазы в лимфоузлахобнаруживаются лишь в 10%случаев, если пенетрируют серозную оболочку - в60%случаев. Если в лимфоузлах обнаруживают реактивную гиперплазию - это хороший прогностический признак.

При прорастании серозной оболочки, покрывающей частично прямую кишку и большую часть ободочной кишки, возможна диссеминация по брюшине.

Рак толстой кишки после метастазирования в печень может широко диссеминироваться по органам и тканям - легкие, кости и т.д. Метастазы в печени обнаруживаются на секционном материале в 40% случаев.

Английский патолог Dukes еще в тридцатых годах XX века описал очередность этапов диссеминации рака прямой кишки.

После возникновения опухоли в слизистой ее инвазия осуществляется в поперечном направлении (не по длиннику), т.о. опухоль растет преимущественно в сторону просвета кишки. Эта же закономерность описана и для ободочной кишки. При раке прямой кишки возможна и периневральная инвазия.

Лимфатическая диссеминация колоректального рака может быть и при опухолях, не прорастающих все слои толстой кишки.

Имплантация опухолевых клеток при раке толстой кишки на новое место возможна интралюминарно, по брюшине и при хирургических манипуляциях.

VII. Лечение.