I. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций и рекомендуемой учебной литературы

II. Ответить на вопросы для самоконтроля:

Анемии:

1. Строение и функции эритроцита. Эритропоэз, его регуляция.

2. Показатели нормальной гемограммы.

3. Определение понятия анемии. Классификация анемий. Критерии анемического синдрома.

4. Алгоритм диагностики анемического синдрома.

5. Железодефицитная анемия. Определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. Железоперераспределительная анемия.

6. Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов и гема.

7. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и/или фолиевой кислоты.

8. Гемолитические анемии.

9. Гемолитико-уремический синдром.

10. Гемолитический криз.

11. Показания к переливанию эритроцитарной массы при анемическом синдроме. Постгемотрансфузионные осложнения.

12. Апластическая анемия. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, этапы лечения.

13. Изменения в полости рта при различных анемиях.

Острые и хронические лейкозы. Острая лучевая болезнь:

1. Диагностические критерии синдрома опухолевой пролиферации.

2. Современная классификация лейкозов. Клиническая и лабораторная оценка синдрома опухолевой пролиферации при острых лейкозах (лимфобластный, миелобластный), ХМЛ, истинной полицитемии, ХЛЛ, множественной миеломы.

3. Основные этапы диагностического поиска различных видов лейкозов и их дифференциальная характеристика

4. Основные цели и задачи терапии опухолевых заболеваний крови.

5. Методы лечения лейкозов в зависимости от их этиологии и патогенеза.

6. Основные группы цитостатических препаратов и принципы их назначения.

7. Лечение и профилактика осложнений.

8. Вопросы нетрудоспособности и МСЭК.

9. Изменения полости рта и тактика оказания стоматологической помощи при гемобластозах и острой лучевой болезни.

Гемморагические диатезы:

1. Диагностические критерии геморрагического синдрома.

2. Система тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза, в норме и при патологии.

3. Современная классификация геморрагических диатезов. Основные диагностические критерии различных геморрагических диатезов.

4. Определение и анализ дополнительных методов диагностики геморрагических диатезов, оценка ОАК, исследование сосудистотромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

5. Основные цели и задачи терапии геморрагического синдрома.

6. Методы лечения геморрагических диатезов в зависимости от их этиологии и патогенеза.

7. Лечение и профилактика осложнений геморрагического синдрома

8. Изменения полости рта и тактика оказания стоматологической помощи при различных геморрагических диатезах.

III. Решить ситуационные задачи (прилагаются).

Алгоритм разбора задач: 1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3. Дифференциальный диагноз. 4. План обследования. 5. Поставьте окончательный клинический диагноз. 6. План лечения.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Стрюк Р.И., Маев И.В. Внутренние болезни. клиническая фармакология, М., Гэотар-МЕД, 2008. 496 с.

Дополнительная:

1. Руководство по гематологии в 3-х томах под ред. А.И. Воробьева - Москва, 2005 г.

2. Справочник по клинической гематологии под ред. Абдулкадырова – Москва, 2006 г.

3. Атлас: Клетки крови и костного мозга под ред. Г.И. Козинца – Москва, 2004 г.

4. Клиническая онкогематология под ред. М.А.Волковой – М., Медицина, 2007

5. Практические рекомендации по лечению больных хроническим миелолейкозом под ред. А.Г. Туркиной, Н.Д. Хорошко - Москва. 2005.

 

Методические рекомендации подготовлены:

 

доцент кафедры, к.м.н. Синцова С.В.

 

ассистент кафедры Падыганова А.В.

 

Методические указания утверждены на заседании кафедры №7 от “9 января 2013 г.”

 

Зав. кафедрой:_______________(Е.Н. Чичерина)

 

 

ЗАДАЧА №1

 

Больная, 35 лет, жалобы на слабость, снижение аппетита, головокружение, одышку при физической нагрузке, обильные менструации.

Последние 5 лет наблюдается у гинеколога по поводу миомы матки.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Язык влажный, сосочки сглажены. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, приглушены, на верхушке функциональный систолический шум. Пульс – 96 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены.

 

Общий анализ крови:

Hb (г/л)

Эр. х1012/л

ЦП

Ретик. (%0)

Лейк.(х109/л)

Тромб. (х109)

СОЭ (мм/ч)

Миелобл. (%)

Промиел. (%)

Миелоц.. (%)

Метамиел. (%)

П/я (%)

С/я (%)

Эозиноф. (%)

Базоф. (%)

Лимфобл. (%)

Пролимф. (%)

Лимфоц. (%)

Моноц. (%)

3,8

0,7

5,3

 

Нормоцитоз – (–) Анизоцитоз – (++) Пойкилоцитоз – (++) Макроцитоз – (–)

Микроцитоз – (+++) Микросфероцитоз – (–) Гипохромия – (+++)

 

Железо сыворотки крови: 4,0 мкмоль/л

ОЖСС: 82,6 мкмоль/л

% насыщения трансферрина: 8%

Ферритин – 8 пкмоль/л

Витамин В12 в сыворотке крови 300 нг/мл

 

1. Выделите основные синдромы (по симптомам).

2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.

5. Лечение данного больного.

6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

 

ЗАДАЧА №2

 

 

Больной 19 лет, жалобы на повышение температуры до 38,1⁰С, боли в эпигастрии, тошноту, слабость, снижение работоспособности, одышку при физической нагрузке. С детских лет периодически отмечает появление желтушности кожных покровов и склер. Неоднократно обследовался в городской инфекционной больнице с подозрением на острый гепатит. ОРВИ до 3-х раз в год.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, желтушные, иктеричность склер. В зеве миндалины не увеличены, язык обложен серым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. Границы сердца: левая – на 1,5 см кнаружи от СКЛ, правая и верхняя в пределах нормы. ЧСС – 92 в мин. АД –100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Размеры печени: 13х12х10. селезенка ниже реберной дуги на 9 см, плотная.

Стул не нарушен, моча окрашена в темный цвет.

 

Общий анализ крови:

Hb (г/л)

Эр. х1012/л

ЦП

Ретик. (%0)

Лейк.(х109/л)

Тромб. (х109)

СОЭ (мм/ч)

Миелобл. (%)

Промиел. (%)

Миелоц.. (%)

Метамиел. (%)

П/я (%)

С/я (%)

Эозиноф. (%)

Базоф. (%)

Лимфобл. (%)

Пролимф. (%)

Лимфоц. (%)

Моноц. (%)

2,2

0,9

Нормоцитоз – 4/100 Анизоцитоз – (++) Пойкилоцитоз – (+) Макроцитоз – (–)

Микросфероцитоз – 36% Гипохромия – (–) Полихромазия – (+)

 

Биохимический анализ крови:

Билирубин общ. (мкмоль/л)	– 67	Тимоловая проба (ед)	– 1
Билирубин непр. (мкмоль/л)	– 52	Щелочная фосфатаза (ед)	–180
АЛТ (мкмоль/л)	– 1,5	ГГТП (ед)	–100
АСТ(мкмоль/л)	– 1,0
HBs Ag	(–)
Anti HBs	(–)	HBc Ag	(–)
Hbe Ag	(–)	Anti HBc	(–)
AntiHBe	(–)	Anti HCV	(+)

 

1. Выделите основные синдромы (по симптомам).

2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.

5. Лечение данного больного.

6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

ЗАДАЧА №3

Больной 64 лет, жалуется на слабость, отсутствие аппетита, головокружение, одышку при ходьбе, «ватность ног».

Ухудшение самочувствия отмечает последние полгода.

Из анамнеза: язвенная болезнь 12-перстной кишки; резекция желудка по Бильрот-II – 10 лет назад.

Объективно:состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с легким желтушным оттенком. Склеры глаз иктеричны. Язык влажный, сосочки сглажены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, на верхушке систолический шум. ЧСС – 88 в мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень: 10х9х7 см; селезенка не пальпируется.

 

Общий анализ крови:

Hb (г/л)

Эр Х1012/л

ЦП

Ретикул (‰)

Лейкоц. (х109/л)

Тпромбоц. (х109/л)

СОЭ

Миелоц. (%)

Метамиелоц. (%)

П/я (%)

С/я (%)

Эозиноф. (%)

Базоф. (%)

Лимфоц. (%)

Моноц. (%)

Плазмат к-ки (%)

2,0

1,1

0,5

2,3

 

Нормоцитоз – 7:100

Макроцитоз – (+++)

Анизоцитоз – (++)

Пойкилоцитоз – (+++)

Гиперсегментация нейтрофилов, тельца Жолли в эритроцитах

 

Билирубин общ. (мкмоль/л)	– 32
Билирубин непр. (мкмоль/л)	– 26
АЛТ (мкмоль/л)	– 0,5
АСТ(мкмоль/л)	– 0,7
Тимоловая проба (ед)	– 0,5
Щелочная фосфатаза (ед)	– 180

HBs Ag	(–)
Anti HBs	(–)	HBc Ag	(–)
Hbe Ag	(–)	Anti HBc	(–)
AntiHBe	(–)	Anti HCV	(–)

1. Выделите основные синдромы (по симптомам).

2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.

5. Лечение данного больного.

6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

 

ЗАДАЧА №4

Больной 55 лет. Обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства с жалобами на повышение температуры до 38⁰С, сопровождающуюся ознобом, кашель, одышку, нарастающую слабость, потливость, головные боли. Жалобы появились несколько дней назад.

Анамнез: в течение последнего года перенес острый отит, ОРВИ.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В зеве гиперемия, миндалины увеличены, III ст. Периферические лимфоузлы увеличены: шейные до 3 см по длиннику, подмышечные до 3 см, паховые до 4 см, безболезненные, мягко-эластичной консистенции. В легких дыхание ослабленное, в нижних отделах с обеих сторон влажные звучные хрипы, притупление перкуторного звука. ЧД – 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 82 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень: 10х9х8 см; селезенка пальпируется на 2 см ниже края левой реберной дуги.

Общий анализ крови:

Hb (г/л)

Эр. х1012/л

ЦП

Ретик. (%0)

Лейк.(х109/л)

Тромб. (х109)

СОЭ (мм/ч)

Миелобл. (%)

Промиел. (%)

Миелоц.. (%)

Метамиел. (%)

П/я (%)

С/я (%)

Эозиноф. (%)

Базоф. (%)

Лимфобл. (%)

Пролимф. (%)

Лимфоц. (%)

Моноц. (%)

2,8

0,85

 

Нормоцитоз – 3:100 Анизоцитоз – (+) Пойкилоцитоз – (+) Макроцитоз – (+)

Микроцитоз – (+) Микросфероцитоз – (–) Гипохромия – (–)

 

Биохимический анализ крови:

Билирубин общ. (мкмоль/л)	– 22
Билирубин непр. (мкмоль/л)	– 18
АЛТ (мкмоль/л)	– 0,5
АСТ(мкмоль/л)	– 0,7
Прямая проба Кумбса (титр)	– 1:64

 

 

1. Выделите основные синдромы (по симптомам).

2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.

5. Лечение данного больного.

6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

ЗАДАЧА №5

 

Больная 38 лет, жалобы на выраженную слабость, повышение температуры до 38, синяки по всему телу, кровоизлияния в склеры глаз.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, выраженные геморрагии в виде экхимозов по всему телу, внутримышечные гематомы. Кровоточивость дёсен. В зеве гиперемия, на языке и слизистых щек мелкоточечные кровоизлияния. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧСС – 100 в мин. АД – 100/60мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

 

Общий анализ крови:

 

Гемоглобин 56 г/л; Эритроциты 1,3х10¹²/л; ЦП 0,86; Лейкоциты 74х10⁹/л; Тромбоциты 2х10⁹; СОЭ 54 мм/ч; Миелобласты 2%; Промиелоциты 67%; С/я нейтрофилы 8%; Эозинофилы 3%; Лимфоциты 15%; Моноциты 5%

 

Миелограмма (пунктат грудины):

Костный мозг повышенной клеточности, мономорфный. Отмечается гиперплазия гранулоцитарного ростка за счет промиелоцитов. Промиелоциты – атипичные, с палочками Ауэра. Эритропоэз сужен. Мегакариоциты не встречаются.

 

Кариотип:

Транслокация – t(15;17)

 

Цитохимические реакции:

Реакция на пероксидазу – (++)

Реакция с суданом черным – (+)

 

Коагулограмма:

АПТВ – 3,05 (норма – 0,85 – 1,15)

Протромбиновый индекс (%) – 55

Фибриноген (г/л) – 0,5 (норма – 2,0 – 3,5)

Антитромбин III (%) – 45 (норма 75 – 125)

ПДФ – (+++)

РФМК (%) – 185 (норма 70-150)

 

 

1. Выделите основные синдромы (по симптомам).

2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.

5. Лечение данного больного.

6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

 

ЗАДАЧА №6

Больной 25 лет, жалобы на слабость, боли в левом подреберье, потерю в весе на 4 кг за последние 3 месяца.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 76 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Размеры печени: 16х12х13 см. Селезенка выступает ниже края левой реберной дуги на 4 см, плотная.

 

Общий анализ крови:

Hb (г/л)

Эр. х1012/л

ЦП

Ретик. (%0)

Лейк.(х109/л)

Тромб. (х109)

СОЭ (мм/ч)

Миелобл. (%)

Промиел. (%)

Миелоц.. (%)

Метамиел. (%)

П/я (%)

С/я (%)

Эозиноф. (%)

Базоф. (%)

Лимфобл. (%)

Пролимф. (%)

Лимфоц. (%)

Моноц. (%)

2,7

0,87

 

Нормоцитоз – (–) Анизоцитоз – (+) Пойкилоцитоз – (+) Макроцитоз – (–)

Микроцитоз – (–) Микросфероцитоз – (–) Гипохромия – (–)

 

Миелограмма (пунктат грудины):

Костный мозг повышенной клеточности, с преобладанием созревающих и зрелых клеток гранулоцитарного ряда, количество миелобластов не превышает 4%, отмечается увеличение количества эозинофильных и базофильных элементов, а также мегакариоцитов.

 

Цитогенетический анализ костного мозга:

46XY, t(9;22)(q34;q11)

 

ПЦР-анализ периферической крови на определение транскрипта BCR/ABL:

 

BCR/ABL = 43312×10⁷/β2m

 

1. Выделите основные синдромы (по симптомам).

2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.

5. Лечение данного больного.

6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

 

ЗАДАЧА №7

 

Больной К., 18 лет. Поступил с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, отек сустава, ограничение движений. Заболевание началось после того, как получил травму при игре в футбол.

Анамнез: дед по материнской линии болел гемофилией. Пять лет назад после экстирпации зуба было длительное, не поддающееся местной гемостатической терапии, кровотечение.

Объективно:состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 76 в мин. АД – 110/70мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Левый коленный сустав отечный, местная температура над суставом повышена. Определяется баллотирующий надколенник. Ограничение активных и пассивных движений в суставе.

Общий анализ крови:

Hb (г/л)

Эр Х1012/л

ЦП

Ретикул (‰)

Лейкоц. (х109/л)

Тпромбоц. (х109/л)

СОЭ

Миелоц. (%)

Метамиелоц. (%)

П/я (%)

С/я (%)

Эозиноф. (%)

Базоф. (%)

Лимфоц. (%)

Моноц. (%)

Плазмат к-ки (%)

4,2

0,9

7,8

 

Коагулограмма:

VIII-фактор – 5%

Время ствертывания по Ли-Уайту – 25 мин.

Длительность кровотечения по Дьюку – 4 мин.

 

 

 

ЗАДАЧА №8

 

Больная 25 лет, поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, кровотечение из десен, носа, матки, кожные кровоизлияния от мелкоточечных до синяков по всему телу.

Больна в течение 3-х месяцев, когда стала отмечать обильные менструации сгустками по 10–15 дней. Наблюдалась у гинеколога. Лечение эффекта не оказывало.

Анамнез: ОРВИ – 2-3 раза в год, хронический пиелонефрит.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с множественными петехиальными высыпаниями по всему телу. Кровоизлияния на губах, языке. Кровотечения из десен, носа, матки. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС – 110 в мин. АД – 85/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

 

Общий анализ крови:

Hb (г/л)

Эр. х 1012/л

ЦП

Ретик. (%0)

Лейк.(х109/л)

Тромб. (х109)

СОЭ (мм/ч)

Миелобл. (%)

Промиел. (%)

Миелоц.. (%)

Метамиел. (%)

П/я (%)

С/я (%)

Эозиноф. (%)

Базоф. (%)

Лимфобл. (%)

Пролимф. (%)

Лимфоц. (%)

Моноц. (%)

3,0

0,65

Нормоцитоз – 4:100 Анизоцитоз – (+)

Пойкилоцитоз – (++) Микроцитоз – (+++)

Микросфероцитоз – (–) Гипохромия – (+++)

 

Длительность кровотечения по Дьюку – 30 мин.

Свертываемость крови по Ли-Уайту – 5 мин.

Ретракция кровяного сгустка (%) – 30 (норма – 75%)

 

Миелограмма (пунктат грудины):

Костный мозг нормальной клеточности. По составу полиморфный. Представлены все ростки гемопоэза. Увеличено содержание мегакариоцитов.

 

Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1016, белок – 0,033 г/л, лейк. – 1-2 в п/з, эр. – единичные в п/з

 

1. Выделите основные синдромы (по симптомам).

2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.

5. Лечение данного больного.

6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

 

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Кафедра внутренних болезней

 

Методические указания для студентовIV курса

специальности стоматология к практическому занятию

по дисциплине внутренние болезни. клиническая фармакология