Двигательная активность

Схема учебной сестринской истории ребенка 1-го года жизни

 

Отделение_________________________

№ палаты__________________________

Ф.И.О. пациента____________________

Пол_______________________________

Дата рождения_____________________

Возраст (до 1 месяца – дней, до 1 года – месяцев)________________________

Домашний адрес, телефон____________

Сведения о родителях, ближайших родственниках (Ф.И.О., возраст, место работы, должность, раб. телефон)_____

__
__

Дата, время приема пациента_________

Дата выписки______________________

Проведено койко-дней_______________

Аллергия: нет, да - на лекарства

- на пищу

- другие факторы

Характер аллергической реакции______

Врачебный диагноз__________________

Вид оперативного вмешательства_____

Дата операции______________________

Вид анестезии______________________

 

Данные сестринского обследования

 

1.Дыхание:

Голос – звучный, сиплый.

Крик – громкий, слабый, отсутствует

Носовое дыхание – свободное, затруднено, отсутствует.

Выделения из носа: нет, есть, характер выделений (серозное, слизистое,

слизисто-гнойное, корочки в носовых ходах).

Кашель: да, нет.

Характер кашля: лающий, влажный, сухой.

Мокрота: да, нет, отхождение мокроты легко, затруднено.

Пенистые выделения изо рта: да, нет.

Дыхание: поверхностное, глубокое, ритмичное, неритмичное,

с кратковременным апноэ, аппаратное, свистящее, дистанционные хрипы.

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: да, нет.

Одышка: да, нет.

Число дыхательных движений в 1 минуту_____________________________

Аускультация легких: дыхание определяется, не определяется, пуэрильное,

жесткое.

Хрипы: да, нет.

Пульс: частота_________________в минуту, ритмичный, неритмичный,

отношение пульса к ЧД.

Пассивное курение: нет, да.

Требуется положение с возвышенным изголовьем: да, нет.

 

Питание, употребление жидкости.

Аппетит: хороший, понижен, повышен, отсутствует.

Сосание: не нарушено, нарушено, активное, вялое.

Глотание: не нарушено, нарушено.

Кормление: из груди, через накладку, из бутылочки, с помощью ложки,

чашки, через зонд, наличие постоянного желудочного зонда,

парентерально.

У кормящей матери:

Состояние молочных желез: хорошее, воспаление, трещины сосков,

«тугая грудь», неправильная форма соска

(втянут, плоский).

Лактостаз: да, нет.

Лактация: достаточная, повышенная, пониженная, отсутствует.

Питание матери: рациональное, нерациональное.

Режим питания: соблюдает, не соблюдает.

Режим дня, отдыха: соблюдает, не соблюдает.

Вредные привычки: нет, да, прием алкоголя, наркотиков, курение.

Вскармливание: естественное, смешанное, искусственное.

Кормление: по требованию, по режиму, частота кормлений__________раз,

с___________интервалом между кормлениями.

Ночное кормление: да, нет.

Требуется кормление: - сцеженным грудным молоком: да, нет.

- донорским молоком: да, нет.

Требуется введение докорма: нет, да, какие смеси, частота_______________

раз, объем разовый____________________мл.

Смеси: покупают в магазине, готовят сами, получают на молочной кухне.

Правила кормления грудью, из бутылочки: соблюдаются, не соблюдаются.

Получает пищедобавки:

- сок: нет, да, суточный объем__________мл.

- фруктовое пюре: нет, да, какое, суточный объем____________мл.

- масло (слив.): нет, да, суточный объем.

- масло (растит.): нет, да, суточный объем_______________мл.

- яичный желток: да, объем_____________раз в неделю.

Требуется введение пищедобавок: нет, да, каких.

Получает блюда прикорма:

- овощное пюре: нет, да, объем_____________, из каких овощей__________

- каши: нет, да, какие,объем________

- фарш: нет, да, какой, объем________

- фрикадельки: нет, да, объем_______

- паровые котлеты: нет, да, объем____

Какие еще продукты, кроме вышеперечисленных, получает, их объем_____

Требуется введение пищеприкормов: нет, да, каких_____________________

Соблюдение технологии приготовления блюд детского питаия: да,нет.

Суточный объем пищи:______________________мл.

Беспокойство при кормлении: да, нет.

Срыгивание: нет, да, редко, после каждого кормления, необильное,

обильное, упорное.

Рвота: нет, да, связана с приемом пищи, как часто.

Требуется после каждого кормления держать в вертикальном положении:

нет, да.

Требуется возвышенное положение верхней части тела: да, нет.

Зубы: число на момент обследования.

Кандидоз полости рта: да, нет, лечение получает, не получает.

Жажда: да, нет.

Кишечные колики: да, нет.

Необходимость диеты кормящей матери: да, нет.

Ребенку: да, нет.

Получает витамин Д: нет, да, доза__________________

Масса тела________________кг (коридор № )

Рост____________________ см (коридор № )

Окружность головы_____________см (коридор № )

Окружность груди______________см (коридор № )

Заключение по физическому развитию (уровень, гармоничность)_________

_

Дефицит массы: нет, да.

Избыток массы: нет, да.

Тургор мягких тканей: достаточный, снижен___________________________

Толщина подкожно-жирового слоя в области живота________________см.

 

Физиологические отправления.

Состояние наружных половых органов_______________________________

Отеки: нет, да, локализация.

Мочеиспускание: не нарушено, частота________________раз в сутки,

нарушено, частое, болезненное, редкое, постоянный

катетер.

Цвет мочи:_________

Суточный диурез____мл.

Характер стула: цвет________________________, консистенция,

патологические примеси: нет, да, какие, частота_________раз в день,

 

 

самостоятельно, с пособиями, задержка стула_________дней, податливость

ануса: да, нет, выпадение слизистой прямой кишки: да, нет.

Метеоризм: да, нет.

Живот при осмотре: вздут, округлый, впалый, не вздут.

Живот при пальпации: болезненный, безболезненный.

Требуется газоотводная трубка_____________, клизма__________________

Приучен к горшку: нет, да, рано, по возрасту.

 

Двигательная активность

Соответствует потребностям: да, нет

Гиподинамия

Движения: в полном объеме, ограничены, невозможны.

Развитие моторики и статики:

- держит голову

- поворачивается на бок, на живот, на спину

- ползает

- садится сам, сидит

- стоит

- ходит

Изменение положения в кроватке: самостоятельно, с помощью других

лиц________________________________

Требуются повороты в постели, как часто_____________________________

Нуждается в широком пеленании, ношении шин, фиксации положения

головы с помощью валиков_________

Получает комплекс массажа, гимнастики: да, нет.

Кто проводит:_____________________

Требуется дополнительный массаж, какой части тела, как часто__________

 

Сон, отдых.

Сон: достаточный, недостаточный, прерывистый, спокойный, нарушен,

не нарушен.

Требования к постели: возвышенный головной конец, частая смена белья,

клеенка_______

Режим дня соблюдается: да,нет.

Прогулки_____________часов в день

Наличие болей: нет, да

Требуется введение обезболивающих: нет, да, наркотических,

ненаркотических