Классификация эвентраций

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Введение …………………………………………………………………….. 4

2. Классификация эвентраций …………………………………………………6

3. Современный взгляд на этиологию, прогнозирование и профилактику эвентраций ……..……………………….……………………………..………..7

3.1. Этиология эвентраций ..………………………….………………...7

3.2. Прогнозирование эвентраций ..……………….…….……………..10

3.3. Профилактика эвентраций и виды профилактики ……….……...12

3.4. Показания к различным видам профилактики…..………………..19

3.5. Новые методы специальной хирургической профилактики …….19

3.6. Диагностика эвентраций …………………………………………...27

4. Лечение эвентраций ..………………………………………………….….....27

4.1. Современные подходы к лечению эвентраций …………...….…...27

4.2. Новые способы лечения различных видов эвентраций ……….....33

5. Практические рекомендации …………………………………………….....41

6. Список литературы …………………..…………..…………………...….....42

Введение

Эвентрация - это расхождение краев раны брюшной стенки с выпадением внутренних органов под кожу, в раневой канал или за пределы раны. Это одно из наиболее тяжелых осложнений, которое возникает после операций на органах брюшной полости у ослабленных больных, еще более усугубляя их состояние. Она осложняет 0,5-3% всех лапаротомий (В.Д. Федоров, 1974; В.С. Савельев и Б.Д. Савчук, 1976; Б.И. Альперович и соавт., 1978; К. Д. Тоскин и соавт., 1980; И.Н. Шошас, 1986) и стоит на третьем месте среди причин релапаротомий (Б.И. Никифоров, 1982; В.К. Гостищев и соавт., 1983).

Несмотря на прогресс медицины, частота эвентраций в течение многих лет не имеет тенденции к снижению. Ряд авторов связывает это с ростом средней продолжительности жизни и расширением показаний к операции у больных пожилого и старческого возраста (Л.И. Хнох и соавт.,1971; И.М.Мамедов и соавт., 1986; В.Л. Прикупец и соавт., 1988).

Анализ литературы, посвященной этой проблеме, показал, что причины эвентраций изучены достаточно полно. Причем большинство авторов считают, что для возникновения эвентрации необходимо сочетание нескольких причин, что свидетельствует о многофакторности этиологии этого осложнения. В последнее время все большее внимание стало уделяться прогнозированию вероятности возникновения эвентрации перед операцией, на основании учета факторов риска (Е.С. Баймышев, 1989; П.О.Е. Ориайфо, 1990). Однако это не нашло широкого применения на практике в связи со сложностью критериев оценки. И поэтому до настоящего времени в профилактике эвентраций основное внимание уделяют предоперационной подготовке и рациональному ведению больных в послеоперационном периоде. В ургентной хирургии, в условиях дефицита времени, провести такую полноценную предоперационную подготовку больного с коррекцией имеющихся у него расстройств (обменных, иммунных и пр.) невозможно. Вот почему в экстренных ситуациях резко возрастает роль именно хирургической профилактики. А этой проблеме в литературе уделяется недостаточное внимание.

Особенно остро вопрос о хирургической профилактике в ургентной хирургии встал в последнее время, так как резко возросло число больных с высокой вероятностью эвентрации в послеоперационном периоде. Это связано с тем, что среди оперированных больных сильно увеличилась доля пациентов пожилого и старческого возраста, с онкологическими заболеваниями, с анемией и гипопротеинемией на фоне желудочно-кишечных кровотечений, а так же возросло число релапаротомий за счет плановых санаций (Л.И. Хнох и соавт., 1971; И.М. Мамедов и соавт., 1986; В.Л. Прикупец и соавт., 1988).

Лечение эвентраций так же является достаточно сложной задачей, о чем свидетельствует высокая летальность и частые повторные эвентрации, которые встречаются в 11,2%-20,5% случаев (В.В. Родионов и соавт., 1979; С.Г. Григорьев, 1991). В лечении подкожной эвентрации и эвентрации в "гнойную" рану преобладает консервативная тактика, и только при истинной эвентрации все хирурги рекомендуют оперативное лечение. Такой подход неизбежно сопровождается возникновением послеоперационных грыж в большом проценте случаев. Кроме того, в процессе консервативного лечения возникает целый ряд осложнений: длительный парез кишечника, вторичный перитонит, кишечные свищи, раневое истощение.

До настоящего времени отсутствует строгий дифференцированный подход к выбору метода лечения при различных видах эвентрации.

Все выше перечисленное свидетельствует о нерешенности в целом проблемы хирургической профилактики и лечения эвентраций, что и поставило нас перед необходимостью заняться этими вопросами.

Классификация эвентраций

Классификации в литературных источниках уделяется большое внимание, т. к. четкое выделение форм послеоперационных эвентраций позволяет конкретизировать показания к повторным операциям и выбрать оптимальный способ вмешательства.

Наиболее полной в настоящее время является классификация Е.С. Баймышева (1989). Она выглядит следующим образом.

· По степени выпадения органов из брюшной полости:

1. Закрытая (подкожная)

2. Открытая:

А. Фиксация органов на уровне брюшины или апоневроза

Б. Эвентрация в подкожную основу

В. Выпадение органов на переднюю брюшную стенку

· По характеру расхождения краев раны:

1. Полная

2. Частичная

· По инфицированности:

1. Послеоперационная эвентрация в «чистую» рану

2. Послеоперационная эвентрация в «гнойную» рану

3. Разлитой перитонит вне зоны эвентрации

4. Искусственная эвентрация (лапаростома) при перитоните

· Осложнения

1. Ранние:

А. Ущемление выпавших органов

Б. Кишечный свищ

В. Флегмона брюшной стенки

Г. Вторичный перитонит

2. Поздние:

А. Послеоперационная грыжа

Б. Трофическая язва послеоперационного рубца

В. Спаечная болезнь

Г. Губовидный кишечный свищ

К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1982) считают более целесообразным и практически важным различать следующие степени эвентраций:

I степень - подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки кроме кожи.

II степень - частичная эвентрация, когда дном раны передней брюшной стенки являются кишка, желудок или сальник.

III степень - полная эвентрация: расхождение всех слоев брюшной стенки и заполнение раны большим сальником или петлями кишечника.

IV степень - истинная эвентрация, или эвисцерация, характеризуется выходом внутренних органов за пределы передней брюшной стенки.

С.Г. Григорьев не разделяет эвентрации на степени как К.Д. Тоскин с соавт. (1982) и Е.С. Баймышев (1989), а выделяет виды эвентраций, считая, что степени предполагают нарастание количественных изменений и тяжести течения. Такого параллелизма при эвентрациях нет. В отличие от вышеизложенной классификации он объединил III и IV степени эвентраций в один вид, т. к. нет принципиального различия между ними.

Классификация эвентраций С.Г. Григорьева (1991) по степени выпадения внутренних органов выглядит следующим образом:

1 вид – подкожная эвентрация, когда имеется расхождение апоневроза, а внутренние органы удерживаются от дальнейшего выпадения за счет достаточно зажившей кожной раны или лежащих на ней швов.

2 вид - частичная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки, а дном раны являются фиксированные к брюшине и краям раны внутренние органы.

3 вид - полная эвентрация, характеризующаяся полным отсутствием слипчивого процесса и выпадением органов в рану передней брюшной стенки или за ее пределы.

В нашей практической деятельности мы пользуемся следующей классификацией, которая, с нашей точки зрения, в большей мере соответствует запросам практической хирургии.