КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭВЕНТРАЦИЙ

А. По инфицированности:

- эвентрация в « чистую» рану,

- эвентрация в « гнойную» рану.

В. По степени выпадения внутренних органов:

Подкожная эвентрация, когда имеется расхождение апоневроза, а внутренние органы удерживаются от дальнейшего выпадения за счет лежащих на коже швов или зажившей кожной раны.

Частичная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки, а дном раны являются фиксированные к брюшине и краям раны внутренние органы.

Полная эвентрация, характеризующаяся отсутствием слипчивого процесса и выпадением органов в рану передней брюшной стенки и за ее пределы.

С. По осложнениям:

Ранние - ущемление выпавших органов,

- кишечный свищ,

- флегмона брюшной стенки,

- вторичный перитонит.

Поздние - послеоперационная грыжа,

- трофическая язва послеоперационного рубца.

Эта классификация не загромождена второстепенными деталями, а четкое выделение видов эвентрации позволяет выработать на ее основе принципы дифференцированной хирургической тактики в каждом конкретном случае.

3. Современный взгляд на этиологию, прогнозирование, профилактику эвентраций.

Этиология эвентраций.

Этиология эвентраций весьма многообразна (В.М. Удод, 1983; Е.С. Баймышев и соавт., 1988; С.С. Слесаренко и соавт., 1994; В.М. Лобанков и соавт., 1996). Большинство авторов выделяют три группы причин, приводящих к несостоятельности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки (И.А. Комаров и соавт., 1972; В.С. Шапкин и соавт., 1977; В.К. Гостищев и соавт., 1982; К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.Н. Буценко и соавт., 1990).

Первая группа - это местные факторы, которые определяют заживление операционной раны в послеоперационном периоде, вторая группа – общие причины, приводящие к нарушению процессов репаративной регенерации тканей и третья группа – факторы, обусловливающие неадекватное повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде.

Среди причин, относящихся к первой группе, ведущее значение придается нагноению операционной раны (В.Д. Федоров, 1974; В.К. Гостищев и соавт., 1982; Г.А. Баиров и соавт., 1985; И.И. Шошас и соавт.,1986;С.Г. Измайлов, 1997).

Однако, К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1982), признавая нагноение важным предрасполагающим фактором, говорят, что считать его основным этиологическим фактором нельзя, т. к. нередко эвентрация бывает и без нагноения и, кроме того, не каждое нагноение сопровождается эвентрацией. На их материале, из 117 эвентраций, возникших после различных операций на органах брюшной полости, только в 42% случаев эвентрации предшествовало нагноение. Аналогичного мнения придерживается и В.Д. Федоров (1974), по материалам которого только в 24% случаев нагноение операционной раны осложнилось эвентрацией.

Частота нагноения лапаротомных ран, и соответственно частота эвентраций, находится в прямой зависимости от вида заболевания и операции, а также от вероятности микробного загрязнения раны, чаще путем контактного инфицирования (И.И. Митюк и соавт.,1980; Н.Н. Каншин и соавт., 1983; И.И. Бачев, 1988; Е.С. Баймышев и соавт.,1990). Большинство эвентраций возникает после экстренных хирургических операций у больных с деструктивными заболеваниями органов брюшной полости, осложненными тотальным перитонитом (Б.С. Розанов и соавт., 1971; А.Я. Трусов , 1977; К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.И. Юхтин и соавт., 1987; В. Л. Прикупец и соавт., 1988). Именно гнойному перитониту, как основной причине нагноения раны, а затем и эвентрации, отдают предпочтение большинства авторов (Ю.Я. Макарова, 1976; И.И. Бачев, 1988; Е.П. Кривощеков и соавт.,1988; К.И. Мышкин и соавт., 1989; В.Н. Буценко и соавт., 1990; С.Г. Григорьев, 1991).

Некоторые авторы отводят большую роль выбору доступа при первичном хирургическом вмешательстве, указывая, что срединные и комбинированные разрезы предрасполагают к расхождению раны (И.А. Комаров и соавт.,1978; Г.Л. Феофилов и соавт., 1981; Н. Н. Наджмитдинов и соавт., 1985).

Немаловажную роль играют технические погрешности во время операции, такие как плохой гемостаз, чрезмерное или слабое затягивание швов, захватывание в шов малого количества тканей, выведение через рану дренажей и тампонов, сшивание неоднородных тканей и т. д. (Б.С. Розанов и соавт., 1971; И.А. Комаров и соавт., 1978; Б. А. Ахунджанов и соавт., 1981; Н. А. Телков и соавт., 1985; И.Г. Лещенко и соавт., 1990; С.С. Слесаренко и соавт., 1994).

Ко второй группе этиологических факторов, связанных с нарушением репаративной регенерации в ране, относится множество причин, замедляющих регенерацию. Они, как правило, связаны с разного рода нарушениями обменных процессов (К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.К. Гостищев и соавт., 1983; В.Н. Буценко и соавт., 1990; С.С. Слесаренко и соавт., 1994). Снижение регенерации мышечно-апоневротического слоя может возникать на фоне основного заболевания (перитонит, острая кишечная непроходимость, механическая желтуха, цирроз, злокачественные новообразования), сопровождающегося тяжелой интоксикацией, нарушением гомеостаза и общим дефицитом сывороточного белка (В.К. Гостищев и соавт., 1982; К.Д. Тоскин и соавт., 1982; Г.А. Баиров и соавт., 1985; С.С. Слесаренко и соавт., 1994). Большое значение имеют такие сопутствующие заболевания как сахарный диабет, ожирение, анемии, коагулопатии, гиповитаминозы. При сахарном диабете замедляется заживление ран в связи с метаболическим ацидозом, дисбалансом макро- и микроэлементов крови, диспротеинемией, микроциркуляторными и другими нарушениями гомеостаза (Е.В. Кулешов, 1990). Кроме того при сахарном диабете возрастает частота нагноений (В.И. Стручков и В.К. Гостищев, 1978; Е.В. Кулешов, 1990).По данным В.В. Жебровского (1984) анемия отмечена у 80% больных с эвентрацией. Bains J. et al. (1966) в эксперименте установили уменьшение прочности раны в 2 раза в условиях анемии.

Отрицательное влияние на заживление ран оказывают высокие дозы антибиотиков (Ю.П. Кукель, 1971; А.А. Никифоров и соавт.,1971; Л. И. Хнох и соавт.,1971; Fiеsenstadt M. et al., 1972), глюкокортикоиды (Глин Д., 1960; А.А. Войткевич, 1965; Matzander V., 1964), фибринолитические препараты (И.А. Комаров и соавт., 1978). Тогда как антифибринолитические препараты, ингибиторы протеаз способствуют повышению прочности рубца (Bottger G. et al., 1968; Wilde J. et al., 1971).

Многими авторами отмечается зависимость частоты эвентраций от возраста больного (Б.С.Розанов и соавт.,1971; Г.Л. Феофилов и соавт., 1981; Д.М. Далгат и соавт., 1985; Amann E. еt al., 1971). В пожилом и старческом возрасте резко снижается регенерация и заживление ран (Б.С. Розанов и соавт., 1971; Ю.Я. Макарова, 1976; Е.В. Кулешов, 1990). Кроме того, с возрастом нарастают дегенеративные изменения в тканях брюшной стенки, истончаются мышечные и апоневротические волокна, между ними появляются вкрапления жировой клетчатки, что приводит к слабости мышечно-апоневротических образований (В.Н. Артемьев , 1973; К.Д. Тоскин и соавт.,1980; Mc Minn R. еt al., 1977; Mayer T. еt al., 1980; Simici P. et al., 1982).

К третьей группе этиологических факторов относятся состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления и увеличению нагрузки на формирующийся рубец (В.К. Гостищев и соавт., 1983; И.М. Мамедов и соавт., 1986; В.И. Юхтин и соавт., 1987; Е.С. Баймышев и соавт. , 1988; В.Н. Буценко и соавт., 1990). Повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде могут обусловливать бронхо-легочные осложнения, сопровождающиеся кашлем, чиханием; длительный парез кишечника с метеоризмом и рвотой; двигательное возбуждение больных на почве алкогольного или интоксикационного делирия; натуживание при затруднении и задержке мочеиспускания или дефекации. В.Н. Буценко и С.М. Антонюк (1990) считают, что основное значение имеют не те факторы, при которых напряжение мышц нарастает постепенно и распространяется равномерно (парез кишечника), а те, которые приводят к внезапному, неравномерному растяжению тканей в области швов (сильный кашель, рвота). А наиболее неблагоприятным считают сочетание этих причин.

Ряд авторов отмечают зависимость сроков эвентрации от причины. Если в ранние сроки (4-6 сутки) основной причиной эвентрации были технические дефекты ушивания ран, то в этиологии поздней эвентрации (8-12 сутки) решающую роль играли нагноение раны и резкое угнетение процессов регенерации (В.В. Родионов и соавт., 1979; Г.А. Измайлов и соавт.,1988 И.Г. Лещенко и соавт., 1990).

Таким образом, можно сказать, что в основе эвентрации лежит превышение внутрибрюшным давлением резистентности раны. А причины, приводящие к этому, а затем и к расхождению раны, различны и многочисленны. Но их можно разделить на две большие группы. Первая группа - предрасполагающие, обусловливающие нарушение заживления послеоперационной раны. Сюда относятся нагноение операционной раны, а так же заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением регенераторных способностей организма (старческий возраст, анемии, гипопротеинемии, коагулопатии, сахарный диабет и пр.). Ко второй группе причин - производящим - относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде (хронические заболевания легких, длительный парез кишечника, психомоторное возбуждение и т.д.).