Профилактика эвентраций

Пути профилактики эвентраций весьма разнообразны. Все авторы солидарны в том, что она должна проводиться по нескольким направлениям, с учетом именно факторов риска (К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.К. Гостищев и соавт., 1983; А.Г. Баиров и соавт.,1985; В.Ф. Цхай, 1988; В.М. Лобанков и соавт., 1996).

Выделяют три основных направления профилактики: воздействие на местные факторы, воздействие на общие факторы и борьба с повышением внутрибрюшного давления.

Воздействие на местные факторы включает в себя профилактику нагноения операционных ран, адекватное лечение перитонита и тщательное ушивание раны во время операции. Одной из мер, направленных на снижение количества инфекционных осложнений, является профилактическая антибиотикотерапия (М.И. Кузин и соавт., 1986; В.Г. Рябцев и соавт., 1988; Bartlett S. P. Et al., 1983; Champault G. Et al., 1984; Дж. Сильва, 1994), при этом к началу вмешательства в крови и тканях должна создаваться эффективная концентрация антибиотика. Адекватная концентрация антибиотиков в участке операции должна достигаться примерно за 30-60 минут до начала операции. Длительность профилактической антибиотикотерапии не должна превышать 24 часа (Burdon D. W. Et al., 1982; Pello M. J. Et al., 1984; Reiss R. Et al., 1984; Dell’Orto V., 1986; Dellinger E. P. Et al., 1986). Предпочтение отдается внутривенному введению антибиотиков, чаще используются цефалоспорины третьего поколения и новые хинолины. С. Д. Андреев и соавт. (1990) считают, что наиболее высокие концентрации антибиотиков в зоне оперативного вмешательства обеспечивает инфильтрационный способ введения удвоенной дозы (одно- или двукратно) антибиотика во время операции и короткий послеоперационный курс (24-48 часов).

Система профилактики нагноения ран при риске нагноения и эвентрации включает дополнительную обработку операционного поля антисептиками и использование различных защитных пленок (И.И. Митюк и соавт., 1980; Ю.В. Стручков, 1987; Е.С. Баймышев и соавт., 1988), строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время всей операции и тщательную защиту раны от попадания экссудата или содержимого полого органа (В.К. Гостищев и соавт.,1982; Ю.В. Стручков,1987; Е.С. Баймышев и соавт.,1988; И. И. Бачев 1989; Н. М. Зюбрицкий и соавт., 1993). Большое значение в профилактике нагноений имеет высокая техника выполнения хирургических вмешательств, щадящее отношение к тканям, надежная остановка кровотечения, тщательное ушивание мышечно-апоневротического слоя, правильный выбор оперативного доступа и приемов ушивания раны (Б.С. Розанов и соавт., 1971; В.И. Cтручков и соавт., 1978; В.К. Гостищев и соавт.,1982; Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986; Ю.В. Стручков, 1987; И.И. Бачев, 1989; О.Р. Фенчин и соавт., 1990; Leutenegger A. Et al., 1983). Для профилактики нагноений послеоперационных ран ряд авторов рекомендуют использовать антимикробный шовный материал из синтетических нитей, в частности, типа фторлона или летилан-лавсана, который содержит антисептический препарат фуразолидон (В.И. Стручков и соавт., 1979; Ю.В. Стручков,1987). Применение кетгута многие рекомендуют свести до минимума, считая, что он способствует развитию инфекции в ране, вызывает местную и общую аллергическую реакцию (Б.С. Розанов и соавт., 1971; В. С. Савельев и соавт., 1976; Otteni F. Et al., 1972). Из шовного материала отдают предпочтение фторлону, летилану, нейлону, капрону, полиуретану (В.А. Долинин, 1971; Ю.В. Стручков, 1987; П.О.Е. Ориайфо, 1990) и проволочным нитям (И.А. Комаров и соавт., 1978; Fiesenstat M. Et al., 1972).

Большое внимание уделяется в литературе механическому очищению раны перед зашиванием путем промывания растворами антисептиков (хлоргексидин 1: 1000, фурацилин 1: 5000) (О.К. Скобелкин и соавт.,1978; И.И. Митюк и соавт., 1980; И.И. Колкер и соавт.,1981; Л.И. Роман и соавт.,1981; Д.Ф. Скрипниченко и соавт.,1981; Н.М. Зюбрицкий и соавт., 1993), а также различным видам лучевой терапии (УФО, УЗ, лазерное облучение и пр.), оказывающим положительное влияние на снижение степени микробного загрязнения ран, что благоприятно сказывается на течении раневого процесса (И.И. Митюк с соавт., 1980; Н.К. Войтенок и соавт., 1981; А.Н. Кабанов и соавт., 1981; В.П. Петров и соавт., 1981; О.К. Скобелкин и соавт., 1981). А.А. Глухов (1999) при перитонитах применил метод санации лапаротомной раны с использованием гидропрессивных технологий и озонотерапии.

Для предупреждения нагноения операционной раны В.Н. Буценко и соавт. (1990) предлагают оставлять кожу и подкожную клетчатку не ушитыми или с наложенными первичными отсроченными швами с последующим затягиванием отсроченных или наложением вторичных швов. Е.С. Баймышев (1988) для снижения риска инфицирования раны предложил «асептические швы» и раннее снятие кожных швов (на 5-6 день).

Большое значение по литературным данным при риске нагноения и эвентрации имеет дренирование раны. Н.Н. Каншин (1983) предлагает дренировать операционную рану ТММК (трубкой медицинской многоканальной кремнийорганической), размещая ее вдоль раны, выводя через контрапертуру в области угла раны. Ю.В.Стручков (1987) и ряд других авторов рекомендуют применять активное дренирование ран, используя вакуумный способ, аспирационно-промывной способ, проточный ферментативный диализ (И.И. Митюк и соавт., 1980; Н.Н. Каншин и соавт., 1983). Многие авторы указывают на необходимость рационального дренирования брюшной полости, как одного из способов профилактики послеоперационного перитонита (Е.С. Баймышев и соавт.,1988; И.Г. Лещенко и соавт., 1990; О.Р. Фенчин и соавт., 1990; С.Г. Григорьев, 1991; Н.М. Зюбрицкий и соавт., 1993).

При повышенном риске возникновения эвентрации многие авторы применяют различные виды хирургической профилактики. Актуальность рационального метода наложения шва на лапаротомную рану не только не ослабла, но, судя по данным литературы, даже обострилась (Н.А. Телков и соавт., 1985). Н.Н. Каншин (1983) предлагает зашивать мышечно-апоневротический слой аутодермальной полоской. К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1982), а также Ю.Г. Шапошников и соавт. (1986) предлагают способы превентивной пластики апоневроза. О.С.Кочнев и У.Ш.Гайнуллин (1985) рекомендуют метод непрерывного съемного монофиламентного (НСМ) шва. В.М. Лобанков и соавт. (1996) используют для профилактики 8-образный внутриузловой шов мышечно-апоневротического слоя. Н.А.Телков и соавт. (1980) предлагают сквозной шов лапаротомной раны толстым шелком, считая его наиболее рациональным. Ряд авторов являются сторонниками однорядного, а не послойного шва (В.С. Савельев и соавт., 1976; Г.Л. Феофилов и соавт., 1981; Е.В. Кулешов, 1990; О.Р.Фенчин и соавт., 1990). Так В.С. Савельев и Б.Д. Савчук (1976) в таких ситуациях предлагают ушивать рану 8-образными швами. Для профилактики эвентраций при гнойном перитоните и релапаротомиях Ю.В. Кучин и соавт. (2004) применяют ушивания раны с проведением металлических спиц через влагалище прямых мышц живота.

О.Р. Фенчин с соавт. (1990) предлагают использовать швы «бантики» через все слои брюшной стенки. Некоторые хирурги укрепляют область послеоперационных швов с помощью дакроновой сетки (Kalsbeek H. L., 1976), а Chacon J. P. Et al.(1973) применяют «Марлекс». Э. В. Ульрих (1974) для профилактики эвентраций в послеоперационном периоде у детей предлагает избирать наиболее рациональный доступ и послойное смещение линии разреза в процессе лапаротомии.

Большинство авторов являются сторонниками разгрузочных швов через все слои в дополнение к обычному послойному ушиванию раны (Б.И. Альперович и соавт., 1978; В.В. Родионоа и соавт., 1979; В.И. Петров и соавт., 1986; В.Л. Прикупец и соавт., 1988; В.Ф. Цхай, 1988). Для создания покоя в ране при риске возникновения эвентрации, кроме «удерживающих» швов применяются «разгрузочные пластиночные швы» (Л.И. Роман, 1985), спицы Киршнера по методике А.Е. Костина (1999), пластинка из плексигласа, предложенная Е.С. Баймышевым (1988).

К местным мероприятиям профилактики, создающим покой в ране и предохраняющим ее края от расхождения относятся различные повязки. Это матерчатый пояс (В С. Савельев и Б.Д. Савчук, 1976), «дырчатая» лейкопластырная повязка (Г.А. Баиров и соавт., 1985).

Вторым направлением профилактики является воздействие на общие факторы, т. Е. лечение основного заболевания и борьба с нарушениями гомеостаза (анемией, гипопротеинемией, гиповитаминозом и т. Д.) (В.К. Гостищев и соавт., 1982; И.Г. Лещенко и соавт., 1990). Большое внимание уделяется инфузионной и дезинтоксикационной терапии (Г.А. Баиров и соавт., 1976; В.Л. Прикупец и соавт., 1988), а так же средствам, повышающим реактивность организма и нормализующим обменные процессы (переливание крови, белковых препаратов, применение обменных стимуляторов и иммунных сывороток, облучение крови УФ лучами) (В.С. Шапкин и соавт., 1977; К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.Ф. Цхай, 1988; В.Л. Прикупец и соавт., 1988; И.Г. Лещенко и соавт., 1990; В.М. Лобанков и соавт., 1996; И. Литтман, 1985).

Рассматривая эвентрацию как результат замедленного заживления раны, рекомендуется применять вещества, позволяющие регулировать воспалительные и регенераторные процессы в тканях. В.А. Чумак (1960), Г.Л. Билич (1976) предлагают применение пиримидиновых производных, которые снимают отек в тканях, стимулируют клеточный рост, ускоряют регенераторные процессы. О стимулирующем влиянии на заживление ран брюшной стенки ингибиторов протеаз указывает Fischer D. Et al. (1973). Jonns G. И Sedlarik K. (1970) для ускорения процессов заживления рекомендуют вносить в рану трийодтиронин перед наложением швов.

Существенное значение в профилактике эвентраций придается борьбе с неадекватным повышением внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде – это третье направление профилактики. Большинство авторов указывают на необходимость профилактики и своевременного лечения бронхо-легочных осложнений, стойкого пареза кишечника, нарушения мочеиспускания, психомоторного возбуждения (В.С. Шапкин и соавт., 1977; В.К. Гостищев и соавт., 1983; Г.А. Баиров и соавт., 1985; Е.С. Баймышев, 1989; И.Г.Лещенко и соавт., 1990; О. Р. Фенчин и соавт., 1990). При парезе кишечника, начиная с 3-4 дня, рекомендуется стимулирующая перистальтику кишечника терапия и дренирование желудка до разрешения пареза. В случае сохранения пареза более 4 дней, при отсутствии клинических признаков перитонита, Г.А. Баиров и соавт. (1985) предлагают продленную перидуральную блокаду на уровне Th 4-Th 5. Многие хирурги большое значение в профилактике отмеченных осложнений отводят ранней двигательной активности больного. Помимо этого, для профилактики респираторных осложнений, рекомендуют придавать больному положение полусидя на койке, применять массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику, ингаляции, медикаментозную профилактику, включающую бронхолитики, антибиотики, отхаркивающие средства. Для профилактики двигательного возбуждения, связанного с развитием алкогольного или интоксикационного делирия, рекомендуется полноценная дезинтоксикационная терапия и своевременное применение психотропных препаратов.

Т.о. существующие методы профилактики разнообразны, и применяются они с учетом факторов риска. Но основное внимание профилактики направлено либо на предоперационную подготовку больных, с коррекцией имеющихся у них нарушений, либо на рациональное ведение послеоперационного периода. А хирургической профилактике уделяется недостаточно внимания. Хотя в ургентной хирургии, в условиях дефицита времени, именно хирургической профилактике должна отводиться основная роль.

Кроме того, до настоящего времени нет дифференцированного подхода к выбору способа хирургической профилактики у экстренных больных с различными степенями риска эвентрации.

Хирургическую профилактику можно разделить на обычную (стандартную) и специальную.

Обычная (стандартная) профилактикадолжна проводиться при всех экстренных вмешательствах. Она включает комплекс обязательных известных оперативных приемов, обеспечивающих хорошее заживление раны. К ним относятся:

n выбор оптимального хирургического доступа,

n минимальная травматизация тканей,

n хороший гемостаз,

n соблюдение асептики во время операции,

n послойное ушивание раны с хорошей адаптацией тканей,

n обязательное ушивание брюшины,

n применение нерассасывающегося шовного материала при ушивании апоневроза,

n захват достаточного количества тканей в шов,

n накладывание не очень частых швов, чтобы не нарушать кровообращение,

n не короткое обрезание нитей,

n выведение дренажей через контрапертуры, а не через рану,

n выбор оптимального способа ушивания апоневроза при различных доступах.

Методики оптимального ушивания ран при различных доступах.

При срединных ранах в гипогастрии для повышения надежности закрытия раны используется разработанный у нас «Способ ушивания срединных операционных ран брюшной стенки в гипогастрии» (Патент РФ N 2021763), сущность которого заключается в применении шва, при завязывании которого происходит восстановление целостности влагалища прямых мышц, исключается интерпозиция мышечной ткани и достигается достаточное по площади соприкосновение переднего листка влагалища и белой линии.

Рис. 1. Схема проведения лигатуры при ушивании раны в гипогастрии (поперечный разрез раны).

1- кожа, 2- подкожная клетчатка, 3- передний листок влагалища,

4- прямая мышца, 5- задний листок влагалища, 6- брюшина,

7- белая линия, 8- лигатура.

Способ состоит в следующем. При накладывании швов со стороны вскрытого влагалища прямых мышц лигатура проводится через передний листок влагалища, предварительно освобожденный от подкожной клетчатки, в 10 мм от края по направлению к брюшине, затем лигатура вновь проводится через передний листок в 3 мм от края, только в обратном направлении. Далее в шов подхватывается задний листок влагалища в 3 мм от края по направлению к брюшине. Завершается проведение лигатуры захватом в шов белой линии с противоположной стороны раны (рис. 1).

При косых и поперечных доступах применяется разработанный в клинике « Способ ушивания ран брюшной стенки при пересечении прямых мышц», сущность которого состоит в применении однорядных швов оригинальной конфигурации, обладающих свойствами полиспаста. При применении таких швов практически исключается интерпозиция тканей, сокращается время ушивания раны, возникает возможность пользоваться более тонким шовным материалом, что уменьшает риск возникновения лигатурных свищей.

Ушивание раны прямых мышц осуществляется следующим образом. Лигатура (капрон или лавсан N 4) проводится с одной стороны раны через передний листок влагалища, прямую мышцу и задний листок в 10 мм от края по направлению к брюшине, затем с противоположной стороны раны в шов подхватывается только задний листок влагалища в 3 мм от края по направлению к коже. Затем с первой стороны подхватывается край заднего листка в 3 мм по направлению к брюшине. После этого прошиваются все элементы мышечно-апоневротического слоя с противоположной стороны в 10 мм от края по направлению к коже, затем лигатура возвращается на первую сторону и в шов захватывается только край переднего листка влагалища в 3 мм от края по направлению к брюшине. Далее лигатура вновь переводится на противоположную сторону и в шов вновь подхватывается передний листок в 3 мм от края по направлению к коже. На этом проведение лигатуры закончено (рис . 2).

Рис. 2. Схема проведения лигатуры при ушивании раны с пересечением прямой мышцы (поперечный разрез раны).

1- кожа, 2- подкожная клетчатка, 3- передний листок влагалища,
4- прямая мышца, 5- задний листок влагалища, 6- брюшина, 7-лигатура

Специальная хирургическая профилактика применяется при повышенном риске возникновения эвентрации и включает специальные методики ушивания и дренирования ран, направленные на создание оптимальных условий для заживления, профилактику нагноения, а так же на уменьшение действия на рану растягивающих сил при неадекватном повышении внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что любая хирургическая профилактика (стандартная и специальная) должна дополняться в послеоперационном периоде достаточной патогенетической и симптоматической терапией основного и сопутствующих заболеваний. И основное внимание этой терапии должно быть направлено на нормализацию обменных процессов, повышение иммунологической реактивности организма, стимуляцию процессов регенерации, профилактику нагноения раны и профилактику повышения внутрибрюшного давления.