Медицинского учреждения

Управление опеки и попечительства Департамента семейной и молодёжной политики города Москвы

Московская городская межведомственная комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав

Информация о выявленных случаях, имеющих признаки жестокого обращения с детьми

Довожу до Вашего сведения, что «____» _________ 20___г. в__

(наименование медицинского учреждения)

 

в сопровождении ___________________

(данные о сопровождающем ( -их), степень родства (должность))

 

доставлен (-а) (обратился) несовершеннолетний (-яя) ____________________

(Фамилия, Имя,

_________, _________________________, проживающий (-яя) по адресу: ______________

Отчество) (Дата рождения)

 

____________________.

 

По информации сопровождающего несовершеннолетний (-яя) получил (-а) травму: ________________________

(описывается место, время причинения травмы, условия причинения)

 

__

Диагноз:___________________________

Информация передана: 02 - ________

(дата, время, кто принял)

Межрайонная прокуратура ____________________

(дата, исходящий номер)

Районная КДНиЗП __________________________

(дата, исходящий номер)

Специалисты в сфере опеки и попечительства му-

ниципалитета ______________________________

(дата, исходящий номер)

Руководитель медицинского учреждения _______________

(Фамилия, И.О.)

Приложение №3-1

Угловой штамп (бланк)

Медицинского учреждения

Московская городская межведомственная комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав

Информация

О несовершеннолетних, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение с признаками наркотического, токсического или алкогольного опьянения

 

Довожу до Вашего сведения, что «____» _________ 20___г. в__

(наименование медицинского учреждения)

 

обратился несовершеннолетний (-яя) __,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________, проживающий (-яя) по адресу: ________________________

(Дата рождения)

 

____________________.

 

Причина обращение в наркологическое учреждение: _______________

 

__

__

Диагноз _____________________

Руководитель медицинского учреждения _______________

(Фамилия, И.О.)

Приложение №3-2

Угловой штамп (бланк)

Медицинского учреждения

Московская городская межведомственная комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав

Информация

О гражданах, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение с признаками наркотического опьянения, наркотической зависимости, психоневрологическими заболеваниями, имеющих несовершеннолетних детей

 

Довожу до Вашего сведения, что «____» _________ 20___г. в__

(наименование медицинского учреждения)

 

обратился гражданин (-ка) ___________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________, проживающий (-яя) по адресу: ________________________

(Дата рождения)

 

____________________.

 

Причина обращение в наркологическое (психоневрологическое) учреждение: __

______

Диагноз _____________________

Данные о наличии несовершеннолетних детей: ____________________

(Фамилия, Имя,

__

дата рождения, при наличии – иные сведения о детях)

 

__

Руководитель медицинского учреждения _______________

(Фамилия, И.О.)

Приложение №4

ИНФОРМАЦИЯ

На несовершеннолетнего, поставленного на учёт в подразделение по делам несовершеннолетних отдела внутренних дел по __________ району (внутришкольный, внутриколледжный учёт)

 

«____» ____________ 200___г.

 

1. Фамилия, имя, отчество:_____________________

 

 

 

2. Дата и место рождения: _____________________

 

3. Адрес места жительства и телефон: ___________________________________________

 

_____________

(регистрация, фактическое проживание)

Место работы, учебы:_______________________

5. Дата постановки на учет: ____________________

 

6. Основание постановки на учет: ______________

 

Наблюдается у психиатра, нарколога: ________

8. Сведения о родителях: Мать _________________

(Ф.И.О., место работы, телефон)

 

 

Отец ________________

(Ф.И.О., место работы, телефон)

9 Характеристика семьи: ______________________

(материальное положение, взаимоотношения

_____________

Между членами семьи, наличие отрицательного воздействия на детей)

Инспектор ПДН ОВД (Директор ГОУ) /________________/

Приложение №5

ИНФОРМАЦИЯ

На родителей, поставленных на учёт в подразделение по делам несовершеннолетних отдела внутренних дел по __________ району (внутришкольный, внутриколледжный учёт, учёт в медицинском учреждении по факту неблагополучия в семье))

 

«_____» ____________ 200___г.

1. Фамилия, имя, отчество: ____________________

 

2. Дата и место рождения: _____________________

 

3. Адрес места жительства и телефон: ___________

 

_____________

(регистрация, фактическое проживание)

 

Семейное положение: _______________________

Место работы, должность, раб. телефон: ______

(для неработающих указывается причина и про-

_____________________________

Должительность)

Дата постановки на учет: ____________________

Основание постановки на учет: ______________

Дети _______

(дата рождения, место учебы, иные сведения о детях, имеющие значение для

Осуществления профилактической работы)

Характеристика семьи ______________________

(материальное положение, взаимоотношения между членами семьи,

Степень отрицательного воздействия на детей)

_____________

Семейно-бытовые условия __________________

(санитарное состояние, имеются ли условия для занятий и

_____________

Отдыха детей)

Инспектор ПДН ОВД (Директор ГОУ) /___________/

 

Приложение №6

 

 

УТВЕРЖДЕНО

На заседании комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав района _____________________

Постановление от «__» _____ 20__ г. № ____

 

 

План индивидуально-профилактической работы с семьёй

Несовершеннолетнего

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _______________________

__

Возраст, вид занятий _______________

Адрес места жительства:____________

__

Фамилия, имя, отчество родителей или других законных представителей, место работы ______

__

__

Основные показатели и характеристика социально опасного положения несовершеннолетнего ___

________________________

Вид помощи	Мероприятия	Сроки реализа-ции	Ответственный за оказание помощи	Результаты

Приложение № 7

 

 

________________________________________

(наименование органа опеки и попечительства)

ИНФОРМАЦИЯ