Диагностика заболевания

Для того чтобы обнаружить у человека субклинический гипотиреоз необходимо провести те анализы, которые применяются и при манифестном гипотиреозе:

1. Исследование крови на тиреоидные гормоны щитовидной железы. В норме их концентрация составляет 2,6-5,7 ммоль/л и 9,0-22,0 ммоль/л для трийодтиронина и тироксина соответственно. Особенностью субклинического гипотиреоза является тот факт, что уровень этих гормонов снижается постепенно, и, проведя диагностику только по данному анализу, врач не сможет поставить достоверный диагноз.

2. Исследование крови на тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). У здорового человека его концентрация в крови составляет 0,4-4,0 мЕд/л. Именно определение уровня ТТГ является ключевым в диагностике субклинического гипотиреоза: гипофиз очень чутко реагирует на любые изменения в организме. И если щитовидная железа начинает меньше синтезировать своих гормонов, то уровень ТТГ резко повышается, о чем говорят данные анализов крови.

3. Определение в крови антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреоперкосидазе (АТ-ТПО). У здорового человека они либо отсутствуют, либо циркулируют в крови в следующих концентрациях: 0-18 Ед./мл и 0-5,6 Ед./мл соответственно. Если показатели антител сильно превышают свою норму, можно судить об аутоиммунной природе гипотиреоза.

4. Обязательным методом диагностики является сцинтиграфия: выявление способности щитовидной железы захватывать из крови йод и синтезировать из него гормоны. При любом виде гипотиреоза, в том числе и субклиническом, патологически измененная щитовидная железа будет насыщаться йодом намного хуже, чем здоровая и правильно функционирующая.

5. Если все вышеперечисленные способы диагностики дали положительный ответ, то есть был диагностирован гипотиреоз, важно провести ряд дополнительных методов обследования, чтобы выявить ту патологию, которая послужила причиной развития дефицита гормонов щитовидной железы. Это ультразвуковое исследовании (УЗИ), компьютерная, магниторезонансная томография, рентгенография щитовидной железы, ее пальпация врачом-эндокринологом.

Лечение

При выявлении у пациента субклинического гипотиреоза необходимо помнить о том, что изолированное повышение уровня ТТГ не всегда однозначно свидетельствует о гипотиреозе, если в анамнезе у пациента отсутствуют оперативные вмешательства на щитовидной железе и терапия I-131. Не менее важно понимать, что субклинический гипотиреоз может носить транзиторный характер, развиваясь при молчащем (безболевом) или послеродовом тиреоидтах. Особые проблемы для клинициста возникают в ситуации, когда речь идет о пациенте с повышенным уровнем ТТГ, который не предъявляет ни малейших жалоб. По сути дела в этой ситуации единственным ориентиром для врача являются данные лабораторного исследования, "заложником" которого оказывается пациент. В этой связи следует иметь в виду, что любая даже "безгрешная до сих пор" лаборатория "имеет полное право" на ошибку.

С другой стороны, ситуация, в которой пациент предъявляет большое количество жалоб и врач, с целью исключения нарушения функции щитовидной железы, направляет его на гормональное исследование, в результате которого обнаруживается субклинический гипотиреоз, несет еще одну "опасность". Дело в том, что жалобы пациента могут быть связаны не с имеющимся у него субклиническим гипотиреозом (который по определению бессимптомен) и назначение ему левотироксина никак не изменит его самочувствие. Более того, это назначение может оказать неблагоприятное психологическое влияние на пациента. В этой ситуации он нередко начинает связывать любые возникающие у него неприятные ощущения и симптомы с имеющимся заболеванием щитовидной железы. Попытки врача отменить терапию могут встретить активное сопротивление такого пациента.

Таким образом, назначение заместительной терапии сразу при первом выявлении субклинического гипотиреоза не рекомендуется. Большинство авторов рекомендуют повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4 через 3 – 6 месяцев (см. рис. 2 ). Лечение назначается при выявлении стойкого повышения уровня ТТГ. Важным исключением из этого правила являются беременные женщины, которым вне зависимости от того является гипотиреоз манифестным или субклиническим полная заместительная доза левотироксина назначается сразу и в тот же день.

Не редко в алгоритмах диагностики и лечения субклинического гипотиреоза одним из отправных показателей принимается наличие или отсутствие у пациента антител к щитовидной железе в первую очередь антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). В соответствии с ними, обнаружение АТ-ТПО у пациента с субклиническим гипотиреозом рассматривается в качестве основания к назначению левотироксина. Действительно, основной причиной субклинического гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. Тем не менее, АТ-ТПО закономерно встречаются при безболевом ("молчащем") тиреоидите и у значительной доли здоровой популяции. Очевидно, что несколько месяцев без лечения, через которые предлагается повторить определение уровня ТТГ, если речь не идет о беременной женщине, абсолютно безопасны для пациента. С другой стороны, повторное обнаружение повышенного уровня ТТГ в значительной мере укрепит позицию врача, планирующего назначение заместительной терапии, и исключит возможные лабораторные артефакты.

Принципы лечения субклинического гипотиреоза ни чем не отличаются от таковых для манифестного гипотиреоза. При манифестном гипотиреозе левотироксин (например, "Эутирокс-100") назначается в дозе около 1,6 – 1,8 мкг на кг массы тела пациента. Для женщин это обычно составляет 100 – 150 мкг в день, для мужчин – 150 – 200 мкг в день. При субклиническом гипотиреозе исходная доза левотироксина может быть несколько ниже, и составляет обычно около 1 мкг на кг массы тела. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, приведшего с развитию субклинического гипотиреоза, доза препарата будет увеличиваться до полной заместительной (1,6 – 1,8 мкг/кг).

Если назначение левотироксина молодым пациентам с субклиническим гипотиреозом особых опасений, как правило, не вызывает, то заместительная терапия у пожилых пациентов, у которых субклинический гипотиреоз чаще всего и встречается, вызывает наибольшие дискуссии. В этом плане назначение левотироксина наиболее проблематично больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь, с аритмиями сердца. Если в этой ситуации принято решение о назначении L-Т4, препарат назначается в минимальной исходной дозе под контролем показателей гемодинимики.