V. Status praesens objectivus

I. Паспортная часть

Фамилия - x

Имя - x

Отчество - x

Возраст - 52 года

Профессия - инженер - электронщик

Дом. адрес - г. СПб.

Дата поступления - 31 августа 1997 г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

Фаза обострения.

 

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

 

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС( со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена( со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости( со слов больной) изменений не выявлено. Была назначена терапия: вентер, метацин( или альмагель), 1:1 сок алоэ и мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение.

24 августа 1997 г., после сильного стресса( смерть матери) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры( стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

31 августа 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.

 

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет 2 - х дочерей( обе болеют гастритом). Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное( соблюдает диету).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции( до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

V. Status praesens objectivus

1. Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 164 см.

Вес: 64 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.

 

Перкуссия:

Границы сердца	Относительная сердечная тупость	Абсолютная сердечная тупость
Правая: IV м/р. III м/р.	На 1.5 см от правого края грудины У правого края грудины	у правого края грудины у левого края грудины
Верхняя	Соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis	верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis
Левая : V м/р. IV м/р. III м/р.	На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra На 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra На 1 см от левого края груди	на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

	правое лёгкое	левое лёгкое
l.parasternalis	верхний край VI ребра	‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.medioclavicularis	нижний край VI ребра	‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.axillaris ant.	VII ребро	VII ребро
l.axillaris med.	VIII ребро	IX ребро
l.axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек:

	справа	слева
спереди	2.5 см выше ключицы
сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б). Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. - печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillarisant.

Аускультация : перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек : не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.