IX. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области( ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена( со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae(Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет), данных status praesens objectivus( кожные покровы и видимые слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) , данных инструментальных методов исследования( ФГДС от 01.09.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз : Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.

 

X. Способы лечения данного

Заболевания

1) Диета( пожизненный стол № 5).

2) Антисекреторные препараты :

а) Н₂- блокаторы

I поколение - Циметидин( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь

III поколение Фамотидин( Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол( подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

 

3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл( при болях).

 

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

 

5) Антибактериальные средства( воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

 

6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

 

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8 сеансов), иглорефлексотерапия( 10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО( 13 сеансов)

XI. Прогноз

 

Для жизни - благоприятный;

Для выздоровления - относительно благоприятный;

Для трудоустройства - не требуется.

 

XII. Профилактика

 

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ).

 

ХIII. Дневник

 

Дата	Тутром	Твечером	Текст дневника	Назначения
02.09	36.80 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия( КВЧ).
03.09	36.700С	36.6 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 135 / 85 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия( КВЧ).
03.09	36.9 0С	36.8 0С	Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД - 125 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Подготовка к фибросигмоскопии. Физиотерапия( КВЧ).
04.09	36.7 0С	36.8 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 81 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия( КВЧ).
06.09	36.5 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 132 / 84 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия( КВЧ).
07.09	36.7 0С	36.9 0С	Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия( КВЧ).
08.09	36.8 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Удаление зуба. Физиотерапия( КВЧ).
09.09	36.6 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия( КВЧ).
10.09	36.7 0С	36.8 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия( КВЧ).

 

Температурная кривая Буйняковой А. А.

 

XIV. Эпикриз

 

Ф. И. О.: x

Возраст: 52 года

Поступила: 31 августа 1997г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области( ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2) БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.

В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия( КВЧ).

 

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97 : По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД

Выписанна из стационара 11.09.97 . Даны рекоменции:

1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)

2)Прекратить курение

3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)