Медикаментозное лечение

Классификация ангигипертензивных средств

 

I. Средства, уменьшающие адренергические влияния на сердечно-сосудистую систему (нейротропные)

 

1. Средства, понижающие тонус сосудодвигательного центра

Центральные α2-адреномиметики Клонфелин Метилдофа

 

2. Ганглиоблокаторы Пентамин

 

3. Симпатолитики Резерпин

 

4. Средства, блокирующие адренорецепторы

 

А) α1–адреноблокаторы Празозин Доксазозин

 

Б) β–адреноблокаторы Атенолол Метопролол Пропранолол Бетаксолол Бисопролол

 

В) β, α–адреноблокаторы Карведилол

 

II. Средства, влияющие на ренин–ангиотензиновую систему

 

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Эналаприл (Энап) Периндоприл (Престариум)Лизиноприл (Диротон) Каптоприл (Капотен)

 

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (АТ-1-рецепторов) Лозартан (Козаар)

 

III. Сосудорасширяющие средства прямого миотропного действия (вазодилататоры)

 

1. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) Нифедипин Амлодипин Дилтиазем Верапамил

 

2. Активаторы калиевых каналов Миноксидил В настоящее время в России миноксидил в форме таблеток не имеет действующей регистрации.

 

3. Донаторы оксида азота (NO) Натрия нитропруссид

 

IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики). Гипотиазид Индапамид Фуросемид

 

 

I. Средства, уменьшающие адренергические влияния на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)

 

Клонидин (Клофелин), Метилдофа (Допегит).

 

Клофелин – легко проникает в ЦНС, применяют при гипертензивных кризах и для систематического лечения. Кроме влияния на ССС, клофелин оказывает значительное седативное действие, обладает анальгезирующим действием, может уменьшать выраженность абстинентного синдрома. Снижает внутриглазное давление. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, биодоступность в среднем 75%. Растворим в жирах и быстро поступает из кровотока в мозг. Выводится почками. Т1/2 – 8-12 часов. Побочное действие: сонливость, вялость, усталость, диспепсия, запоры, сухость во рту, головные боли, брадикардия, нарушение сна, тремор, кожные реакции. Синдром «отмены» (связан с повышением активности симпатической системы), возникает через 18-36 часов и длится 1-5 дней. Проявляется повышением АД до криза, тахикардией, энцефалопатией. Отменять препарат следует постепенно в течение 7 дней. Нежелательно сочетать клофелин с веществами, угнетающими ЦНС.

 

Пентамин,– мощное гипотензивное средство, но в настоящее время не применяются для лечения гипертонической болезни из-за отсутствия избирательности и быстрого развития привыкания.

 

Резерпин – алкалоид раувольфии змеиной Основной причиной антигипертензивного эффекта является истощение периферических аминов. Резерпин легко проникает в мозг и дает седатацию, нейролептическое действие, явления паркинсонизма, депрессию. Выпускается в таблетках и ампулах. Побочное действие: у обоих препаратов связано с преобладанием ПСНС: усиление секреции желез, активизация моторики ЖКТ (противопоказаны при язвенной болезни) повышение тонуса бронхов, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма, брадикардия, нарушение проводимости в атриовентрикулярном участке, набухание слизистых носа и другое. В настоящее время симпатолитики используются редко.

 

Альфа – адреноблокаторы. Для лечения гипертонической болезни могут использоваться селективные вещества, оказывающие преимущественное влияние на постсинаптические α1–адренорецепторы – празозин.

Гипотензивное действие связано с уменьшением ОПСС за счет расширения сосудов (сильнее влияет на артерии, меньше - на вены). Уменьшается венозный возврат крови, уменьшается нагрузка на левый желудочек. Так как понижается пред– и постнагрузка на сердце, препараты показаны при проявлениях сердечной недостаточности, с застоем в легочных сосудах, недостаточностью почек. Препараты могут использоваться при гиперплазии предстательной железы. Если эти вещества принимать без диуретиков, может произойти задержка жидкости. Наиболее характерным эффектом α1– адреноблокаторов является феномен первой дозы: через 50-60 минут после первого приема возникают головокружения, слабость, обмороки и ортостатическая гипотония. Поэтому лечение начинают с маленькой дозы. Остальные побочные эффекты относительно редки и не опасны (отеки в ногах, утомляемость, головные боли, сердцебиение). Препараты: Празозин – таблетки 0,001, 0,002 и 0,005 г.

 

Бета-адреноблокаторы. Широко применяются в качестве антигипертензивнных средств при легкой и умеренной форме гипертонической болезни. Гипотензивное действие развивается постепенно в течение нескольких недель. Эффект стабильный, нет привыкания.

В группе β–адреноблокаторов выделяют

неселективные средства пропранолол (анаприлин),

кардиоселективные препараты (атенолол, метапролол (беталок-зок), бетаксолол (локрен), бисопролол (кон-кор)) и высокоселективные вещества с вазодилатирующим эффектом (небиволол(небилет).

 

Средства с ВСМА, понижая артериальное давление, в меньшей степени уменьшают сердечный выброс и ЧСС по сравнению с неселективными средствами. Их можно рекомендовать больным артериальной гипертензией, сопровождающейся явлениями сердечной недостаточности или при склонности к брадиаритмия.

Но лечебная практика последних лет свидетельствует, что данные вещества имеют меньшую клиническую ценность, чем кардиоселективные β-адреноблокаторы.

 

β–адреноблокаторы отличаются по растворимости интенсивности метаболизма, Т1/2, поступлению в ЦНС и путям выведения.

Липофильные фещества – пропранолол, бетаксолол обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь, интенсивно метаболизируют в печени, в значительной степени связываются с белками плазмы, проникают в ЦНС, выводятся в виде метаболитов, имеют высокий печеночный клиренс, требуют осторожности при назначении больным с нарушением функции печени.

Гидрофильные соединения – атенолол– плохо всасываются из кишечника, имеют меньшую биодоступность, слабо проникают через ГЭБ, имеют слабую связь с белками, экскретируются почками, поэтому могут накапливаться при почечной недостаточности.

Бисопролол, метопролол обладают липофильно-гидрофильными свойствами. Побочные эффекты определяются степенью селективности веществ, используемой дозой, чувствительностью больного и сопутствующими заболеваниями.

 

Наибольшее число побочных эффектов у неселективных препаратов (пропранолола). Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются брадикардия, нарушение проводимости, отрицательное инотропное действие, ухужшение периферического кровообращения (похолодание конечностей, боли, хромота), нарушение сна, головные боли, утомляемость депрессии, одышка, бронхоспазм. Влияние на обменные процессы проявляется гипогликемией (т.к. уменьшается гликогенолиз в мышцах и снижается секреция инсулина); хроническое использование приводит к повышению уровня триглицеридов плазмы и снижению ЛПВП, что способствует атерогенезу. Из других побочных эффектов следует отметить тошноту, рвоту, запоры, диарею, аллергические реакции. Синдром отмены (беспокойство, тахикардия, увеличение артериального давления, обострение стенокардии), сопровождает резкую отмену пропранолола. Кардиоселективные препараты – метопролол, атенолол, бетаксолол, бисопролол имеют меньше побочных эффектов и противопоказаний в сравнении с пропранололом. Их можно с осторожностью применять при состояниях, сопровождающихся спазмом периферических сосудов, бронхиальной астме, сахарном диабете, почечной недостаточности.

Препараты: Пропранолол (анаприлин) – таблетки 0,01, 0,04 г. Метопролол (Эгилок, Беталок) – таблетки 0,05, 0,1 г. Атенолол – таблетки 0,05, 0,1 г. Бетаксолол (Локрен) – таблетки 0,02 г. Бисопролол (конкор) – таблетки 0,01, 0,005 г.

 

Бета, альфа– адреноблокаторы.

Карведилолза счет блокады β–адренорецепторов миокарда снижается артериальное давление, уменьшается ЧСС и сердечный выброс. Блокируя α1–адренорецепторы препарат вызывает расширение периферических сосудов и снижение ОПСС. Уменьшается пред– и постнагрузка на сердце. Карведилол блокирует оба вида β-адренорецепторов. Применяют препарат при стабильной стенокардии, артериальной гипертонии и в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности. Выпускается в таблетках по 0,025 граммов.

 

 

Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

Ингибиторы АПФ (ИАПФ).

 

ИАПФ оказывают благоприятное влияние на сердце, улучшаеют почечный кровоток. Могут оказывать защитное действие в отношении сосудистой стенки. Препараты данной группы можно использовать при различных стадиях гипертонической болезни, в том числе, и при устойчивости к другим антигипертензивным группам. Эти средства можно комбинировать с веществами из других групп чаще всего диуретиками. Они хорошо всасываются из ЖКТ. Биодоступность от 25 до 95%, связывание с белками плазмы от 20 до 70%, многие соединения имеют активные метаболиты. Большинство веществ имеет значительный Т½ , их назначают 1 раз в день. Основной путь выведения с мочой. Количество побочных эффектов умеренное, (хорошо переносятся): наиболее характерен кашель. Кашель связан с увеличением брадикинина и ПГ, возникает отек дыхательных путей, бронхоспазм. Возможны кожные аллергические реакции, нарушение вкуса, тахикардия, ангионевротический отек, гиперкалиемия. В редких случаях происходят нарушения со стороны периферической крови и почек, возможна гипотензия первой дозы Противопоказания: повышенная чувствительность к данной группе, нарушение дыхательной функции, беременность. При беременности ИАПФ ухудшают плацентарный кровоток, вызывают у плода гипотензию, гипоплазию легких и анемию. Есть несколько поколений препаратов отличающихся по фармакокинетике, активности, степени выраженности побочных эффектов.

Некоторые вещества являются пролекарствами – эналаприл, периндоприл, фозиноприл Препараты: Эналаприл Энап – таблетки 0,02, 0,01, 0,005 г. Периндоприл (Престариум) – таблетки 0,002, 0,004 г. Лизиноприл (диротон)– таблетки 0,01 г. Каптоприл (капотен)– таблетки 0,025 г.

Блокаторы АТ-рецепторов.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов уменьшают систолическое и диастолическое АД, снижают ЧСС, уменьшают гипертрофию левого желудочка и крупных сосудов, улучшают почечный кровоток, оказывают натрийуретическое и нефропротекторное действие. Общепринятыми показаниями к применению блокаторов ангиотензиновых рецепторов являются: -эссенциальная артериальная гипертензия и гипертензия, связанная с патологией почек. -хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка.

Лозартан (Козаар, Лозап) – работает его активный метаболит. Назначают внутрь 1 раз в день. Выраженный гипотензивный эффект развивается через 3-5 недель приема и сохраняется длительное время после отмены препарата. Хорошая переносимость, мало побочных эффектов. Выпускаются таблетки по 12,5 и 25 мг

 

Сосудорасширяющие средства прямого миотропного действия.

1.Блокаторы кальциевых каналов (БКК антагонисты кальция)

К БКК относятся верапамил, дилтиазем и семейство дигидропиридинов – нифедипин, амлодипин, фенигидин и др. Гипотензивное действие обусловлено снижением тонуса артериол (артериолы проявляют большую чувствительность, чем вены) и снижением общего сосудистого сопротивления.

Для лечения гипертонической болезни наиболее широко применяются дигидропиридина. Они более селективны, как вазодилататоры и имеют менее выраженное угнетающее действие на сердечные функции по сравнению с верапамилом и дилтиаземом. Умеренная рефлекторная тахикардия может увеличить сердечный выброс у больных, принимающих дигидропиридины. Верапамил значительно уменьшает ЧСС. Дилтиазем занимает прометочное положение между нифедипином и верапамилом.

К побочным эффектам относятся покраснение лица, головокружение, головные боли, общая слабость, периферические отеки (нижних конечностей), гиперплазия десен, тошнота, запоры кожные сыпи и др. осложнения. В отношении миокарда могут наблюдаться брадикардия, атриовентрикулярная блокада, застойная сердечная недостаточность, усиление приступов стенокардии (при значительном угнетении поступления кальция). Для лечения гипертонической болезни предпочтительно использовать препараты с замедленным высвобождением активного вещества или препараты с длительным периодом полувыведения. Такие средства обеспечивают хороший терапевтический эффект и в большей степени подходят для лечения хронической гипертензии. При использовании препаратов короткого действия компенсаторно идет увеличение симпатического тонуса. Препараты: Нифедипин – таблетки 0,01, 0,02, 0,04 г. Амлодипин – таблетки 0,01, 0,005 г. Фелодипин – таблетки 0,005 г.

Активаторы калиевых каналов

 

Очень сильным пероральным вазодилалатором является миноксидил. Его эффект проявляется посредством открытие калиевых каналов мембран гладкой мускулатуры, что способствует выходу К+ из клетки, стабилизации мембраны и ее потенциала покоя. Уменьшается поступление Са++ в клетку, снижается тонус гладких мышц.

Миноксидил оказывает периферическое сосудорасширяющее действие в отношении артериол, на вены не действует. Гипотензия обеспечивается понижением ОПСС. При этом возникает рефлекторная тахикардия (как результат стимуляции симпатической системы) и компенсаторная активация ренин–ангиотензин-альдостероновой системы, наблюдается задержка натрия и воды. Поэтому миноксидил целесообразно сочетать с бета-адреноблокаторами и диуретиками. Хорошо всасывается из ЖКТ, метаболизирует в печени с образованием конъюгатов, Т ½ составляет 4 часа. Но гипотензивный эффект после однократного приема может сохраняться более 24 часов, что связано с присутствием активного метаболита – миноксидила сульфата. Назначают миноксидил внутрь при тяжелых формах гипертонической болезни, резистентных к другим группам препаратов. Оказывает разнообразные побочные эффекты – сердцебиение, стенокардия, отеки, головные боли, потливость, гипертрихоз (усиленный рост волос). Активатором калиевых каналов является диазоксид. Это артериальный вазодилататор для парентерального введения, который используют при неотложных гипернензивных состояниях. Препараты: Миноксидил – таблетки 0,0025, 0,01 г.

 

Донаторы оксида азота

Натрия нитропруссид. Na2[Fe(CN)5NO] мощное миотропное средство, оказывает прямое влияние на артерии и вены (крупные, средние, мелкие). Обладает очень сильным гипотензивным действием, уменьшает ОПСС. Снижает нагрузку на сердце, т.к. уменьшается венозный возврат, увеличивает коронарный и почечный кровоток. В механизме действия ведущая роль принадлежит группе NO, которая через группу CN–соединена с Fe. Оксид азота является эндотелиальным релаксирующим фактором. Препарат из ЖКТ не всасывается. При внутривенном введении эффект наступает через 3 минуты; длительность – 5-10 минут, вводят внутривенно капельно. Показания: гипертонический криз, управляемая гипотония, острая сердечная недостаточность и др. Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, головные боли, резко выраженная гипотензия. Из-за высокой эффективности и быстрого начала действия, необходимо постоянно контролировать величину АД.