Профилактика тромбоэмболии при фибрилляцией предсердий
Выше было отмечено, что проблема предупреждения тромбоэмболии (особенно в сосуды головного мозга) у больных с фибрилляцией предсердий является первой задачей лечащего врача. Риск тромбоза в полости левого предсердия и, соответственно, риск развития тромбоэмболии появляется уже к концу вторых суток, после возникновения фибрилляции предсердий. Поэтому вопросы профилактики этого осложнения касаются практически всех больных с этим видом аритмии. До последнего времени максимальную эффективность контроля риска тромбоэмболических осложнений в клинической практике удавалось достичь применением непрямого антикоагулянта варфарина. Этот препарат относится к группе монокумаринов, обладает ингибирующим эффектом на синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и вызывает значимую гипокоагуляцию уже через 36-72 часа с max на 5-6 сутки, которая очень часто (>1/10) сопровождается кровоточивостью. Эффект варфарина серьезно зависит от количества витамина К в пище, а так же от индивидуальной чувствительности к препарату у конкретного человека. Это объясняет необходимость индивидуального подбора эффективной дозировки препарата под контролем активности коагуляционной системы. Для этого у больных применяющих лечение варфарином используется определение МНО. Установлено, что максимальное снижение риска тромбоза при минимальном риске развития кровотечения у больных с фибрилляцией предсердий на фоне применения варфарина оказывается при величине МНО в пределах 2,0-3,0 (в среднем 2,5). МНО (международное нормализованное отношение) – это величина равная показателю протромбинового индекса умноженного на коэффициент активности тромбопластина, который используется в качестве реагента при определении протромбинового времени. Этот коэффициент определяется изготовителем «тромбопластина для анализа» по международному стандарту для каждой партии реагента и указывает в его маркировке. Технология определения МНО была разработана специально для оценки активности действия варфарина, поэтому оценка величины МНО для других целей не имеет смысла. Поскольку эффективное и безопасное применения варфарина требует определенных условий, он не может назначаться всем больным. В последние годы началось применение ещё двух непрямых антикоагулянтов, эффект которых достаточно стабилен, дозозависим и поэтому достаточно прогнозируем без постоянного лабораторного контроля. Первый из них – дабигатрана этексилат. После приема внутрь он метаболизируется в печени с освобождением собственно дабигатрана, который является сильным прямым ингибитором тромбина плазмы с обратимым эффектом. Препарат применяется в дозировках, которые определяются характером заболевания, требующего применения антикоагулянтной терапии. Специальный лабораторный контроль не проводится. Для определения степени влияния дабигатрана на коагуляцию можно использовать показатель активированного частичного тромбопластинового времени. Другой препарат – это ривароксабан, который является прямым высокоселективным ингибитором фактора Ха. Препарат обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, а его эффект так же дозозависим и достаточно прогнозируем. При необходимости определения влияния равароксабана на коагуляционную активность используется определение протромбинового времени. Так же проведены исследования, которые показали возможность использования для профилактики тромбоэмболического синдрома у больных с фибрилляцией предсердий антикоагулянта прямого действия апиксабана, который так же является селективным ингибитором фактора свертывания крови Xa, и предназначен для перорального применения. Применение лекарственных средств с антиагрегантным эффектом (ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, тикагрелора) для профилактики тромбоэмболических эпизодов в несколько раз менее эффективно, чем непрямых антикоагулянтов. Поэтому они для этой цели применяются только в качестве альтернативной терапии больным с противопоказаниями для применения антикоагулянтов. Тактика применения антитромботической терапии Поскольку применение антитромботической терапии всегда может осложниться кровотечением, в том числе и фатальным, в реальной клинической практике вопрос о применении антикоагулянтов решается у каждого больного, имеющего показания для их применения сопоставлением его индивидуальных рисков возникновения тромбоэмболии и кровотечения. Для определения риска эмболии применяется шкала CHA2DS2-VASc
При сумме баллов равной 0 – риск эмболии низкий с риском инсульта около 0%, применение антикоагулянтов не целесообразно, можно назначать антиагреганты (ацетиосалициловую кислоту). При сумме баллов равной 1 – риск эмболии средний с риском инсульта 1,3%, надо применять или антикоагулянты, или антиагреганты (в зависимости от иных клинических и лабораторных характеристик и пожелания больного). При сумме баллов равной 2 и более (до 9) – риск эмболии высокий, риск инсульта от 2,2 до 15,2%, показано применение антикоагулянта (варфарина,, дабигатрана,, ривороксабана, апикасабана), А для определения риска кровотечения используется шкала HAS-BLED:
При сумме баллов равной 1-2 – риск развития кровотечения средний. При сумме баллов 3 и более (до 9) – риск кровотечения высокий. Исходя из вышеизложенного, сформулированы программы применения антикоагулянтной терапии в некоторых конкретных клинических ситуациях. 1. У больных с фибрилляцией предсердий длительностью менее 48-х часов проведение процедуры восстановления синусового ритма возможно с применением ДО и ПОСЛЕ кардиоверсии нефракционированного гепарина (внутривенно) или низкомеолекулярного гепарина (подкожно). В дальнейшем у больного определяется риск тромбоэмболических осложнений, в зависимости от величины которого назначается или не назначается пероральная антикоагулянтная терапия. 2. У больных с фибрилляцией предсердий длительностью равной или более 48-х часов (или с неустановленной длительностью аритмии) и без предшествующего применения антикоагулянтов целесообразно проведение антикоагулянтной терапии в течение 3-х недель до процедуры восстановления синусового ритма и минимум 4-х недель после. 3. У больных с фибрилляцией предсердий длительностью более 48-х часов, которые нуждаются в экстренном восстановлении синусового ритма по жизненным показаниям в связи с развитием кардиогенного шока или отека легких целесообразно начать антикоагулянтную терапию применением нефракционарованного гепарина (внутривенно) или низкомолекулярного гепарина (подкожно) одновременно с мероприятиями по восстановлению синусового ритма. После купирования аритмии и стабилизации состояния следует начать применение варфарина с достижением показателя МНО в пределах 2,0-3,0 (или назначить терапию другими пероральными антикоагулянтами). 4. У больных с редкими эпизодами пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий, которые не имеют дилатации камер сердца, включая левое предсердие, возможно использование тактики антикоагулянтной терапии как для больных, описанных в п.п. 1 и 2 с учетом риска развития тромбоэмболии. 5. У больных с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий иналичием изменений миокарда, или увеличения только левого предсердия, или с симптомами хронической сердечной недостаточности, или с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, а так же у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий показана постояннаяантикоагулянтная терапия, если нет более высокого риска кровотечения.
Популярное: Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы... Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... ©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (596)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |