Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь


Профилактика тромбоэмболии при фибрилляцией предсердий



2015-11-27 596 Обсуждений (0)
Профилактика тромбоэмболии при фибрилляцией предсердий 0.00 из 5.00 0 оценок




Выше было отмечено, что проблема предупреждения тромбоэмболии (особенно в сосуды головного мозга) у больных с фибрилляцией предсердий является первой задачей лечащего врача. Риск тромбоза в полости левого предсердия и, соответственно, риск развития тромбоэмболии появля­ется уже к концу вторых суток, после возникновения фибрилляции предсердий. По­этому вопросы профилактики этого осложнения касаются практически всех больных с этим видом аритмии.

До последнего времени максимальную эффективность контроля риска тромбоэмболических ослож­нений в клинической практике удавалось дос­тичь применением непрямого антикоагулянта вар­фарина. Этот препарат от­носится к группе монокумаринов, обладает ингибирующим эффектом на синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и вызы­вает значимую гипокоагуляцию уже через 36-72 часа с max на 5-6 сутки, ко­торая очень часто (>1/10) сопровождается кровоточивостью. Эффект варфа­рина серьезно зависит от количества витамина К в пище, а так же от индиви­дуальной чувствительности к препарату у конкретного человека. Это объяс­няет необходимость индивидуального подбора эффективной дозировки пре­парата под контролем активности коагуляционной системы. Для этого у больных применяющих лечение варфарином используется определение МНО. Установлено, что максимальное снижение риска тромбоза при мини­мальном риске развития кровотечения у больных с фибрилляцией предсер­дий на фоне применения варфарина оказывается при величине МНО в преде­лах 2,0-3,0 (в среднем 2,5).

МНО (международное нормализованное отношение) – это величина равная показателю протромбинового индекса умноженного на коэффициент активно­сти тромбопластина, который используется в качестве реагента при определе­нии протромбинового времени. Этот коэффициент определяется изготовите­лем «тромбопластина для анализа» по международному стандарту для каждой партии реагента и указывает в его маркировке.

Технология определения МНО была разработана специально для оценки ак­тивности действия варфарина, поэтому оценка величины МНО для других це­лей не имеет смысла.

Поскольку эффективное и безопасное применения варфарина требует определенных условий, он не может назначаться всем больным. В последние годы началось применение ещё двух непрямых антикоагулянтов, эффект ко­торых достаточно стабилен, дозозависим и поэтому достаточно прогнози­руем без постоянного лабораторного контроля.

Первый из них – дабигатрана этексилат. После приема внутрь он метаболизируется в печени с освобождением собственно дабигат­рана, который является сильным прямым ингибитором тромбина плазмы с обратимым эффектом. Препарат применяется в дозировках, которые опреде­ляются характером заболевания, требующего применения антикоагулянтной терапии. Специальный лабораторный контроль не проводится. Для опреде­ления степени влияния дабигатрана на коагуляцию можно использовать показатель активированного частичного тромбопластинового времени.

Другой препарат – это ривароксабан, который является прямым высокоселективным ингибитором фактора Ха. Препарат обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, а его эффект так же дозозави­сим и достаточно прогнозируем. При необходимости определения влияния равароксабана на коагуляционную активность используется определение протромбинового времени.

Так же проведены исследования, которые показали возможность ис­пользования для профилактики тромбоэмболического синдрома у больных с фибрилляцией предсердий антикоагулянта прямого действия апиксабана, ко­торый так же является селективным ингибитором фактора свертывания крови Xa, и предназначен для перорального применения.

Применение лекарствен­ных средств с антиагрегантным эффектом (ацетилсалициловой кислоты, кло­пидогреля, тикагрелора) для профилактики тромбоэмболических эпизодов в несколько раз менее эффективно, чем не­прямых антикоагулянтов. Поэтому они для этой цели применяются только в качестве альтернативной терапии больным с противопоказаниями для при­менения антикоагулянтов.

Тактика применения антитромботической терапии

Поскольку применение антитромботической терапии всегда может осложниться кровотечением, в том числе и фатальным, в реальной клинической практике вопрос о применении антикоагулянтов решается у каждого больного, имеющего показания для их применения сопоставлением его индивидуальных рисков возникновения тромбоэмболии и кровотечения.

Для определения риска эмболии применяется шкала CHA2DS2-VASc

C Сердечная недостаточность 1 балл
H Артериальная гипертония 1 балл
A Возраст ≥ 75лет 2 балла
D Сахарный диабет 1 балл
S2 Перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки или тромбоэмболии 2 балла
V Сосудистые заболевания (атеросклероз аорты и периферических артерий, инфаркт миокарда и т.п.) 1 балл
A Возраст от 65 до 74лет 1 балл
Sc Пол женский 1 балл

При сумме баллов равной 0 – риск эмболии низкий с риском инсульта около 0%, применение антикоагулянтов не целесообразно, можно назначать антиагреганты (ацетиосалициловую кислоту).

При сумме баллов равной 1 – риск эмболии средний с риском инсульта 1,3%, надо применять или антикоагулянты, или антиагреганты (в зависимости от иных клинических и лабораторных характеристик и пожелания больного).

При сумме баллов равной 2 и более (до 9) – риск эмболии высокий, риск инсульта от 2,2 до 15,2%, показано применение антикоагулянта (варфарина,, дабигатрана,, ривороксабана, апикасабана),

А для определения риска кровотечения используется шкала HAS-BLED:

H Артериальная гипертензия 1 балл
A Нарушение функции почек Нарушение функции печени 1 балл 1 балл
S Инсульт в анамнезе 1 балл
B Кровотечение в анамнезе, анемия 1 балл
L Нестабильное МНО 1 балл
E Возраст ≥ 65 лет 1 балл
D Регулярный прием средств, повышающих риск кровотечения Регулярный прием алкоголя 1 балл 1 балл

При сумме баллов равной 1-2 – риск развития кровотечения средний.

При сумме баллов 3 и более (до 9) – риск кровотечения высокий.

Исходя из вышеизложенного, сформулированы программы применения антикоагулянтной терапии в некоторых конкретных клинических ситуациях.

1. У больных с фибрилляцией предсердий длительностью менее 48-х часов про­ведение про­цедуры восстановления синусового ритма возможно с применением ДО и ПОСЛЕ кардиоверсии нефракционированного гепарина (внутривенно) или низкомеолекулярного гепарина (подкожно). В дальнейшем у больного определяется риск тромбоэмболических осложнений, в зависимости от величины которого назначается или не назначается пероральная антикоагулянтная терапия.

2. У больных с фибрилляцией предсердий длительностью равной или более 48-х часов (или с неустановленной длительностью аритмии) и без предшествующего применения антикоагулянтов целесообразно проведение антикоагулянт­ной терапии в течение 3-х не­дель до процедуры восстановления синусо­вого ритма и минимум 4-х недель после.

3. У больных с фибрилляцией предсердий длительностью более 48-х часов, которые нуждаются в экстренном восстановлении синусового ритма по жизненным показаниям в связи с развитием кардиогенного шока или отека легких целесообразно начать антикоагулянтную терапию при­менением нефракционарованного гепарина (внутривенно) или низкомоле­кулярного ге­парина (подкожно) одновременно с мероприятиями по вос­становлению синусового ритма. После купирования аритмии и стабили­зации состояния следует начать применение варфарина с достиже­нием показателя МНО в пределах 2,0-3,0 (или назначить терапию другими перо­ральными антикоагулянтами).

4. У больных с редкими эпизодами пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий, которые не имеют дилатации камер сердца, включая левое предсердие, возможно использование тактики антикоа­гу­лянтной терапии как для больных, описанных в п.п. 1 и 2 с учетом риска развития тромбоэмболии.

5. У больных с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией пред­сердий иналичием изменений миокарда, или увеличения только ле­вого предсердия, или с симптомами хронической сердечной недостаточ­ности, или с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, а так же у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий показана постояннаяантикоагулянтная терапия, если нет более высокого риска кровотечения.



2015-11-27 596 Обсуждений (0)
Профилактика тромбоэмболии при фибрилляцией предсердий 0.00 из 5.00 0 оценок









Обсуждение в статье: Профилактика тромбоэмболии при фибрилляцией предсердий

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓

Отправить сообщение

Популярное:
Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы...
Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней...
Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение...
Как построить свою речь (словесное оформление): При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (596)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.008 сек.)