Дата курации: 17.11.15

ФИО: Хутова А.А.

Возраст: 24.03.1960 (55 лет)

Адрес: г. Терек, ул. Кабардинская 187

Профессия: бухгалтер, в данный момент не работает

Дата поступления: 12.11.15 в 9:25

Дата курации: 17.11.15

Жалобы (при поступлении): на першение в горле, чувство инородного тела в горле.

(на момент курации): не приятные ощущения в области операционной раны .

 

Anamnesis morbi:10 лет назад лечилась по поводу эндемического зоба. Принимала мерказолил. После состояние больной стабилизировалось , после лечения больная не наблюдалась. Последнее ухудшение состояния отмечает в течение 2014 года когда появилось чувство инородного тела в горле, ощущение першения. Обратилась в ГБУЗ ОД 06.03.15 было выполнено УЗИ щитовидной железы: в левой доле коллоидная киста диаметром – 6мм. В правой доле узел кистозно-солидной структуры 19х16х19 мм с обызыствлением диаметром 2.3 мм , л/у шейные и надключичные без особенностей. Заключение: Эхографическая картина диффузного увеличения щитовидной железы ( более 50 %) узловых образований в обеих долях щитовидной железы. Госпитализирована в хирургическое отделение-2, для проведения оперативного лечения.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно полу и возрасту.

Заболевания перенесённые в детстве: частые ОРВИ .

О проводимых профилактических прививках не помнит.

В школу пошла с семи лет.

В настоящее время не работает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные

Питание регулярное.

Вредные привычки (курение и прием алкоголя) – отрицает.

Гинекологический анамнез: mensis с 14 лет, регулярные. 2 беременности, 2 родов.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Психические заболевания, венерические болезни, гепатит, ЯБЖ и ДПК у себя отрицает.

Оперативных вмешательства: 1989 году по поводу кисты яичника.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония – подъемы АД до 150/90 мм.рт.ст. Принимает гипотензивные препараты по назначению кардиолога- диротон 5 мг. Аллергологический анамнез без особенностей.

 

Status praesens objectivus: Общее состояние относительно удовлетворительное. В сознании, адекватна. На вопросы отвечает правильно. Эмоционально стабильна. Контактна.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура на момент осмотра 36,8С.

Вес 80 кг, рост 170см. ИМТ-27.6

Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно.

Переферические лимфоузлы доступные пальпации мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не увеличены . Отеков нет.

Мышечная система развита умеренно, мышцы эластичные, тонус их сохранён.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.

Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны. Геморрагического синдрома нет.

 

Дыхательная система:

Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка правильной усечено конической формы, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки не сглажены. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится во все отделы легких, грубый шум трения плевры не выявлен. Окружность грудной клетки 86см.

Перкуссия:

а)сравнительная перкуссия: Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук. Локальных изменений перкуторного звука не выявлено.

б)топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких.

Правое лёгкое:

l. parasternalis – 5 ребро;

l. medioclavicularis – 6 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 9 ребро;

l. scapularis – 10 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.

Левое лёгкое:

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 9 ребро;

l. scapularis – 10 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.

 

Границы верхнего края лёгких:

Правое легкое:

Спереди на 3,5 см выше ключицы

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:

Спереди на 3 см выше ключицы;

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

 

Аускультация: Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей, хрипов, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена. . ЧДД – 17 в минуту.

Сердечно-сосудистая система:

Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Пульс на лучевой артерии симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

 

Перкуссия :

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая - в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Поперечник сосудистого пучка – 6 см.

 

Аускультация:

Тоны сердца приглушены , деятельность сердца ритмичная, шумов нет, ЧСС- 80 уд. в мин.

АД 100/75 мм.рт.ст.

 

Венозная сеть нижних конечностей варикозно не изменена.

Пищеварительная система:

Осмотр полости рта

 

Слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы без изменений.

 

Осмотр живота

 

Живот не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота

При поверхностной пальпации: живот не вздут, мягкий, безболезненный. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см.

Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх.

На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется.

Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются.

Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени: ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна.

Симптомы Кера, Образцова, Мерфи, Василенко и Грекова - Ортнера - отрицательны.

Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

Перкуссия живота:

При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

 

Аускультация живота:

При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.

Стул оформленный.

 

Перкуссия печени:

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии - 9см

по передней серединной линии - 8 см

по краю левой реберной дуги- 7 см

 

 

Перкуссия селезенки:

по левой средней подмышечной линии:

верхняя - 9р

нижняя - 11р (ширина притупления 6 см)

края селезенки на уровне 10р:

задний - по лопаточной линии

передний - по передней подмышечной (длина притупления 8см);

 

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

Пальпация

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна.

Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка.

Перкуссия.

Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем.

Нервная система:

Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

 

Status localis (от 13.11.15):Щитовидная железа увеличена , в паренхиме обеих долей щитовидной железы узлообразования, размерами до 2.0 см в диаметре, четкие контуры, при пальпации плотно-эластической консистенции. Регионарные л/у не пальпируются.

(От 13.11.15):на месте проекции щитовидной железы наложена асептическая повязка, из раны видны резиновые выпускники . Умеренное кровянистое отделяемое. Рана без признаков воспалений.