Предварительный диагноз : Многоузловой зоб с возможной малигнизацией

Сопутствующие: Артериальная гипертензия II степени, 2 риск.

Поставлен на основании следующих данных :

Жалобы (при поступлении): на першение в горле, чувство инородного тела в горле.

(на момент курации): не приятные ощущения в области операционной раны и области дренажа.

 

Anamnesis morbi:12 лет назад лечилась по поводу эндемического зоба. Принимала мерказолил. После состояние больной стабилизировалось , после лечения больная не наблюдалась. Последнее ухудшение состояния отмечает в течение 2014 года когда появилось чувство инородного тела в горле, ощущение першения. Обратилась в ГБУЗ ОД 06.03.15 было выполнено УЗИ щитовидной железы: в левой доле коллоидная киста диаметром – 6мм. В правой доле узел кистозно-солидной структуры 19х16х19 мм с обызыствлением диаметром 2.3 мм , л/у шейные и надключичные без особенностей. Заключение: Эхографическая картина диффузного увеличения щитовидной железы ( более 50 %) узловых образований в обеих долях щитовидной железы. Госпитализирована в хирургическое отделение-2, для проведения оперативного лечения.

Status localis (от 13.11.15):Щитовидная железа увеличена , в паренхиме обеих долей щитовидной железы узлообразования, размерами до 2.0 см в диаметре, четкие контуры, при пальпации плотно-эластической консистенции. Регионарные л/у не пальпируются

План обследования:

Лабораторные: ОАК дают нам общую информацию о наличии признаков воспаления, так же возможно обнаружение бластных клеток.

ОАМ дает нам информацию о том нарушена ли функция почек при налчии интоксикационного синдрома при распаде опухоли .

Свертываемость- кровоточивость- так как больная направляется на операцию, нам нужно знать имеется ли проблемы со свертываемостью крови во избежание кровотечений во время операции и в связи с тем что при опухолевых заболеваниях кровоточивость из кровеносных сосудов может быть повышена.

Группа крови, Резус-фактор- для возможможного переливания форменных компонентов крови и плазмы , при потери большого количества их при операции.

ПТИ при опухолевых заболеваниях наблюдается гиперкоагуляция, поэтому мы должны знать уровень протромбинового индекса еще и в связи с тем что больная направляется на операцию, мы должны быть подготволенны к возможным осложнениям после операции.

Биохимические : Биллирубин

Уровень Са( базального и стимулированного) для исключения медулярного рака.

Креатинин,

Общий белок,

Мочевина,

Сахар крови,

Уровень гормонов щитовидной железы для выявления наличия гормональных нарушений.

Инструментальные: ЭКГ при наличии изменений со стороны сердца, может быть противопоказанием для хирургического лечения,

Рентген ОГК для обнаружения метастазов в легких, на отклонение трахеи, ее сужение.

УЗИ щитовидной железы дает информацию о размере, форме щитовидной железы, наличие узлов и кальцификатов в паренхиме . позволяет выявить непальпируемые образования у бессимптомных пациентов.

Тонкоигольная биопсия проводиться для верификации диагноза, при подозрении на рак щитовидной железы. Проводится для уточнения морфологического и цитологического типа опухоли.

Непрямая ларингоскопия при подозрении на рак щитовидной железы для подтверждения сдавления возвратного нерва при парезе голосовой связки, при нарушении фонации.

КТ позволяет определить прорастание опухоли в трахею. Оценить шейные лимфатические узлы. Для оценки взаимосвязи опухоли со структурами средостения, поражение средостенных лимфоузлов.

МРТ для оценки резидуальной или рецидивной опухоли , в режиме Т2 позволяет отличить опухолевую ткань от фиброза.

Морфологическое и цитологическое исследование послеоперационного материала для изучения типа опухоли, клеточного состава, дифференциация клеток опухоли.

 

Остеосцинтиграфия при наличии метастазов в костях так, как они могут оставаться рентген- негативными.

Консультация специалистов:консультация терапевта

Консультация анестезиолога.

 

Результаты обследования:

Общий анализ крови от 12.11.15 от 12.03.15

эритроциты –4.89* 10¹² /л 4.51* 10¹² /л
Hb - 146 г/л 135 г/л
гематокрит –0.451 0.415

лейкоциты –5.22х 10⁹ /л 10.11х 10⁹ /л
эозинофилы – 0.20х10⁹/л 0.07х 10⁹/л

нейтрофилы – 2.82 х 10⁹/л 7.56 х10⁹/л
базофилы – 0.01х 10⁹/л 0.02х 10⁹/л
лимфоциты –1.82х10⁹/л 1.80 х 10⁹/л
моноциты – 0.37х10⁹/л 0.66 х 10⁹/л

тромбоциты – 220х10⁹/л 217 х 10⁹/л

СОЭ - 6 мм/ч 35 мм/ч

В анализах от 02.03.15 отмечается повышение уровня лейкоцитов, СОЭ и уровня нейтрофилов, возможно из-за реакции организма на проведенное оперативное вмешательство.

Общий анализ мочи от 12.11.15

Цвет – светло-желтый

Реакция – кислая
Прозрачность – полная
Удельный вес – 1023
Белок –0.033‰
Сахар – отр

Ацетон- положительный
Лейкоциты - 20 - 25 в поле зрения
Эритроциты – единичные в поле зрения
Эпителий плоский – единич. в поле зрения

Соли – отр

Слизь- значительное количество в поле зрения

 

Изменения в данном анализе могут говорить о наличии хронического инфекционного процесса в мочевыводящих путях, о возможном наличии мочекаменной болезни.

Биохимический анализ крови 12.11.15:

Общий билирубин – 9.5 умоль/л

АЛТ - 48 у.е

АСТ – 60.3 у.е

Креатинин – 71.51 умоль/л

Мочевина – 7.7 ммоль/л

Холестерин – 4.69 ммоль/л

Общий белок – 71 г/л

Сахар крови – 5.15 ммоль/л

Кальций - 2.91ммоль/л

Мочевая кислота – 236.92 умоль/л

Щелочная фосфатаза – 71 у/л