Врачебная тактика при дородовом излитии околоплодных вод
Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% – при массе плода 1000–2500 грамм, в 81 % – при массе плода более 2500 грамм. Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности. При сроке беременности 22–24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми. Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки. Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод – как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики. При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика (B-3a) [110]. Противопоказания для выбора выжидательной тактики § хориоамнионит; § осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения: § преэклампсия/эклампсия, § отслойка плаценты, § кровотечение при предлежании плаценты; § декомпенсированные состояния матери; § декомпенсированные состояния плода. При поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня. Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра): Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа: · температуры тела; · пульса; · ЧСС плода; · характера выделений из половых путей; · родовой деятельности. Объем дополнительного обследования: · посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам – при первом осмотре в зеркалах; · общий анализ крови – лейкоциты, формула – 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции; · определение С-реактивного белка в крови; · оценка состояния плода – УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 дня. N.B. В случае ДИВ - биофизический профиль плода оценивать нецелесообразно. Токолитикипри преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов (B-2a) [111]. Профилактическое использование токолитиков неэффективно (A-1b) [112]. Антибиотикопрофилактикуследует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сут) [113].
Схемы назначения антибиотиков: · эритромицин per os по 0,5 г через 6-8 часов до 7-10 суток или · ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток или · при выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа [114].
N.B. При ДИВ не должен использоваться амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК (некротизирующего энтероколита) (A-1b) [115]. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды: · 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов) или · 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов) (A-1a) [116].
Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции. N.B. Проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии неэффективно [117]. Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36 % ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически [118]. Признаки хориоамнионита: · лихорадка матери (выше 38°C); · тахикардия плода (> 160 уд/мин); · тахикардия матери (> 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными; · выделения из влагалища с гнилостным запахом; · повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции). N.B. Лейкоцитоз (> 18∙109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки). Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению. В случае отсутствия активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора – КС [119]. При подозрении на хориоамнионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия, либо комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные, грамотрицательные; анаэробы).
Популярное: Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние... Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (744)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |