Маневр «продленного раздувания легких»

В случаях, когда у недоношенного ребенка с первой минуты жизни имеются показания для проведения ИВЛ, определенными клиническими преимуществами обладает маневр «продленного раздувания легких», выполняемый до начала традиционной искусственной вентиляции. Известно, что для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких у недоношенных первые вдохи требуют большего давления и продолжительности, чем последующие. Маневр «продленного раздувания» представляет собой «стартовый искусственный вдох» продолжительностью 15-20с с давлением 20 см Н₂О.

Маневр можно выполнить с помощью ручного или автоматического аппарата ИВЛ, при возможности у последнего задержать давление на вдохе на 10-15 секунд. Невозможно выполнить продленное раздувание с помощью дыхательного мешка.

Техника выполнения:

Ребенок укладывается в положение для проведения ИВЛ маской.

Следует наложить маску на лицо ребенка в соответствии с правилом наложения дыхательной маски, либо ввести в правый носовой ход назофарингеальную канюлю, заблокировать пальцем левой руки противоположную ноздрю, одновременно поддерживая рот ребенка закрытым.

Если используется аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором, то следует заблокировать пальцем клапан выдоха, создав давление на вдохе 20 см Н₂О на 15-20 секунд. Необходимо убедиться, что стрелка манометра на всем протяжении данной манипуляции указывает на 20 см Н₂О, что говорит о герметичности контура и правильности выполнения действий. Если используется аппарат ИВЛ, оснащенный кнопкой задержки вдоха, то следует нажать на эту кнопку на 15-20 секунд.

Обязательным условием выполнения маневра является регистрация показателей ЧСС и SрO₂ методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность маневра и прогнозировать дальнейшие действия.

Если у ребенка по истечении 15-20 секунд появилось регулярное спонтанное дыхание, показатели ЧСС более 100 и SpO₂ возрастает, следует продолжить дыхательную терапию методом СРАР. Если после маневра регулярное спонтанное дыхание не появилось и /или отмечается брадикардия, следует начать ИВЛ через маску/ назофарингеальную канюлю.

Дальнейшие действия выполняются в соответствии с общим алгоритмом первичной реанимации.

Особенности проведения ИВЛ в родильном зале

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных являются:

- контроль давления в дыхательных путях;

- обязательное поддержание РЕЕР +4-6 см Н₂О;

- возможность плавной регулировки доставляемой концентрации О₂ от 21 до 100%;

- непрерывный мониторинг ЧСС и SрO₂.

Особенностью проведения ИВЛ маской у недоношенных является ограничение давления на вдохе. Стартовые параметры ИВЛ: PIP – 20 см Н₂О, РEEP – 5 см Н₂О, частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе может быть увеличено до 25 см Н₂О у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности и до 30-35 см Н₂О у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности.

Первые несколько вдохов обычно требуют более высокого среднего давления в дыхательных путях, чем последующие.

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин.

Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить степень инвазивности респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волюмтравмы.

Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии в родильном зале позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

Терапия сурфактантом в родильном зале

Обобщая рекомендации, изложенные в методическом письме Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 г. № 15-4/10/2 3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», терапия сурфактантом в родильном зале показана с профилактической целью (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома) новорожденным менее 27 недель гестации, новорожденным 27-29 недель, матери которых не получили курс антенатальной стероидной профилактики РДС, а также с ранней терапевтической целью всем новорожденным менее 32-х недель гестации, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале в связи с развитием дыхательных нарушений*.

С профилактической целью должны использоваться препараты сурфактанта натурального происхождения. В России для профилактики и лечения РДС препаратом выбора является порактант альфа.

Дозировка сурфактанта

Для получения эффекта требуется введение не менее 100 мг/кг сурфактанта, хотя получены фармакологические и клинические данные, свидетельствующие о том, что сурфактант в стартовой дозе 200 мг/кг имеет более длительный период полужизни и оказывает более выраженный и быстрый эффект. В соответствии с Европейскими рекомендациями по ведению РДС у недоношенных пересмотра 2010 года, порактант альфа в начальной дозе 200 мг/кг оказывает лучший эффект, чем порактант альфа в дозе 100 мг/кг или берактант для лечения среднетяжелого и тяжелого РДС.

При наличии показаний наиболее эффективным считается введение сурфактанта в первые 15 минут жизни ребенка. В родильном зале могут использоваться два основных метода введения: через боковой порт интубационной трубки (без размыкания контура ИВЛ) и при помощи катетера, вводимого в ЭТТ с размыканием дыхательного контура. Техника введения при этом практически не различается.

Техника введения сурфактанта в родильном зале.

1. Измерить длину ЭТТ.

2. При использовании техники введения при помощи катетера - отрезать стерильными ножницами катетер на 0,5-1 см короче длины ЭТТ.

3. Проверить глубину расположения ЭТТ выше бифуркации трахеи; проконтролировать симметричность аускультативной картины и отметку длины ЭТТ у угла рта ребенка (от 6 до 7 см, в зависимости от предполагаемой массы тела).

4. Ввести сурфактант через катетер или боковой порт ЭТТ быстро болюсно. Болюсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в легких. У детей массой тела менее 750г допустимо разделить препарат на 2 равные части, которые следует ввести одну за другой с интервалом в 1-2 минуты.

5. Под контролем SрO₂ снизить параметры ИВЛ. Снижение параметров следует проводить быстро, так как изменение эластических свойств легких после введения сурфактанта происходит уже в течение нескольких секунд, что может спровоцировать гипреоксический пик и венлитятор-ассоциированное повреждение легких. В первую очередь следует снизить давление на вдохе, затем (при необходимости) – концентрацию дополнительного О₂ до минимально достаточных цифр, необходимых для достижения SpO₂ 91-95%. Как правило, после эффективного введения сурфактанта удается снизить давление на вдохе до 16-20 см Н₂0 (у крайне незрелых детей – до 14-16 см Н₂0), концентрацию О₂ – до 21%.

*В зарубежных источниках термин «профилактическое введение сурфактанта» подразумевает все случаи введения в первые 15 минут жизни. Европейские рекомендации по ведению РДС пересмотра 2010 года предусматривают профилактическое применение сурфактанта у детей менее 26 недель гестации, а также у всех недоношенных с клиникой РДС, потребовавших интубации в родильном зале.