СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ им

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ им. акад. А.И. НЕСТЕРОВА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

	Зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Шостак Н.А.
	Преподаватель – к.м.н. Андрияшкина Дарья Юрьевна

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

ФИО пациента: Трофимов Григорий Николаевич

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Основное заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки от 29.10.15 г.. Постинфарктный кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. ЧКВ: БАП и стентирование ПМЖВ от 29.10.2015.
Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия III степени 3 стадии, риск 4 .
Куратор: студент Кундрюков Владимир Дмитриевич   Группа: 411В   Дата курации: 2.11.2015 г. Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка, ремиссия.

Оцениваемые разделы	Жалобы	Анамнез	Данныефизикального осмотра	Предварительный диагноз и план обследования	Клинический диагноз и его обоснование	Реферативная часть истории болезни	Лечение, его обоснование	Эпикриз
Макс. количество баллов
Количество баллов

 

Суммарное количество баллов	_____________	(максимальное кол-во – 25 минимальное кол-во -18)
			_____________________
			(Подпись преподавателя)

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Трофимов Григорий Николаевич

Пол: мужской

Возраст: 48 лет

Постоянное место жительства: Россия, г.Московский мкр. 1, 23, кв. 203

Профессия: дальнобойщик

Дата поступления: 29.10.2015

Дата курации: 2.11.2015

ЖАЛОБЫ

На момент курации жалоб не предъявляет. На момент поступления: загрудинные боли, иррадирующие в левую руку.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( Anamnesis morbi)

В анамнезе инфаркты миокарда, инсульты, артериальную гипертензию отрицает. Говорит, что в возрасте 22 года отмечал эпизод сильных загрудинных болей с иррадиацией в левую руку, холодный пот, слабость. К врачам не обращался, после не обследовался. Постоянно никакие препараты не принимает. Так же больной отмечает периоды повышения давления до 160/90 мм рт. ст.

В течении 2-х недель беспокоила почти ежедневная одышка при нагрузке, проходящая в покое. 28.10.2015 кратковременный эпизод неинтенсивной загрудинной боли.

Настоящее ухудшение состояния в 02.15 29.10.15, когда на фоне физической нагрузки появились интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длящееся более 15 минут, не купирующиеся нитроглицерином. Вызвал СМП, на ЭКГ подъ ем сегмента ST в передних отведениях, госпитализирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. 29.10.15 г. проведена БАП и стентирование ПМЖВ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Семейное положение – женат.

Профвредности: отрицает.

Бытовой анамнез: жилищные условия хорошие.

Питание: удовлетворительное полноценное.

Вредные привычки: курит в течение 20 лет.

Перенесенные заболевания: Желтуха в 20 лет. Язвенная болезнь желудка в 2014г.

ОИМ, ОНМК, гепатиты, сахарный диабет – отрицает.

Операции, травмы: отрицает.

Аллергологичекий анамнез: отрицает.

Наследственность: не отягощена предрасположенностью к наследственным заболеваниям.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ( Status praesens)

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: Рост: 187см. вес: 105 кг. индекс массы тела: 30.03 кг/м2

Температура тела: 36.6 гр.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: окраска кожных покровов нормальная, слизистая глаз розовая, влажная чистая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Влажность кожи: обычная. Тургор кожи: сохранен.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, сосудистые звездочки отсутствуют.

Ногти: овальной формы, с продольной исчерченностью, розового цвета, чистые

Подкожно-жировая клетчатка: развитие – недостаточное, отеки/пастозность – нет, Анасарка: нет, ожирение первой степени.

Лимфатические узлы: не увеличены

Мышцы: развитие удовлетворительное, атрофии/гипертрофии нет. Тонус мышц сохранен, безболезненные.

Кости: форма костей обычная, болезненности при пальпации нет.

Суставы: без патологии, активные/пассивные движения в суставах не ограничены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр:

Нос: форма не изменена. дыхание через нос, свободное. Отделяемое из носа и носовых кровотечений нет.

Гортань: расположена правильно. Деформации и отечности нет. Голос чистый, нормальный.

Грудная клетка: форма грудной клетки – нормостеническая, симметричная. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол острый. Искривление позвоночника визуально не наблюдаются.

Дыхание: тип дыхания – брюшной, частота дыхательных движений 18 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

 

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница правого легкого:

по l. parasternalis – верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis – нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media – 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

по l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого:

по l. parasternalis – -------

по l. medioclavicularis – -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media – 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхняя граница легких: спереди на 3 см выше ключицы

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

 

Дыхательная экскурсия нижнего края правого легкого по средней аксилярной линии – 6см

Дыхательная экскурсия нижнего края левого легкого по средней аксилярной линии – 6см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: на симметричныхучастках грудной клетки над всем аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: хрипов, крепитации, шума трения плевры, плевроперикардиального шума нет.

Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинакова, не изменена с обеих сторон.