Форма заявления на страхование наземного транспорта

Заявление на страхование наземного транспорта

ЗАЯВИТЕЛЬ

Наименование организации

Фамилия, имя, отчество

Право на использование транспортного средства: собственность, доверенность (форма, дата)

Договор аренды________________________________ Должность________________________

(номер, дата) ( для юридических лиц)

Адрес________________ тел. дом.___ тел. раб.____

Собственник транспортного средства_________________

Прошу застраховать транспортное средство (ТС)

I. Марка, модель___________ 2. Регистрационный знак

3."VTN___________

4.Тип ТС _{_______________}

5.Год выпуска_ 6. Дата начала эксплуатации 7. № двигателя

8. № шасси________9. № кузова___________________ 10. Цвет_________

(отметить, металлик или нет)

11.ПТС________12. Свидетельство о регистрации______________________

13. Производилась ли замена кузова / двигателя Нет_________ Да________

16.В заводскую комплектацию входит

17.Дополнительное оборудование______________

(тип, заводской №, стоимость)

18.Место стоянки ТС с 00 ч 00 до 6 ч 00: гараж, охраняемая стоянка, неохраняе­мая стоянка____________

(адрес, краткое описание места хранения)

19.Наличие противоугонного устройства Нет______ Да_____

(тип, название)

20.Перечень лиц, допущенных к управлению данным ТС. (Ф.И.О.., возраст, водительский стаж) __________________________

21.ТС используется: в личных цепях, в служебных целях, в качестве источника
доходов ________________________ __________________________

22.Застраховано ли ТС в других страховых компаниях (да/нет, указать компанию,
страховую сумму, риски, сроки действия договоров)_______ ___

23.ТС ранее было застраховано? Нет______Да__________ ___

(название компании, № полиса, дата)

24.География поездок: город, область, др. города.

25.Эксплуатируется ли ТС зимой? Да _____Нет_________

26.Среднегодовой пробег________ тыс. км

27.Привлекались ли Вы к ответственности за управление ТС в состоянии алко­гольного или наркотического опьянения? Нет ____ Да___ Если «Да», то сколько раз ______

28.Становились ли Вы участником ДТП за последние 3 года? Нет____ Да____

Если «Да», то сколько раз_____________

29. Страхуемые риски:

Угон, похищение. Повреждение, уничтожение. Утрата товарного вида. Доп. оборудо­вание.

30.Продолжительность страхования__________ месяцев

Все сведения, данные мной в заявлении, являются правдивыми. Транспортное средство не будет использоваться в неоговоренных целях. В случае изменения обстоятельств и сведений, указанных в заявлении при заключении договора, Страхователь обязан незамедлительно сообщить об этом Страховщику в письменном виде. С прави­лами страхования ознакомлен и согласен.

200 г.

Подпись заявителя

Акт осмотра транспортного средства

31. Имеющиеся повреждения и неисправности:

стекол:

лакокрасочного покрытия:

повреждения и деформация кузова, сложность ремонта:

повреждение приборов освещения:

другие повреждения и нарушение комплектности:

32. Пробег на момент осмотра_ ________км

33.Стоимость ТС: нового_____________ руб., с учетом тех. износа руб. _______ , рыночная_ ____ руб.

Страхователь предупрежден, что при наличии поврежденных деталей, поврежде­ний окраски претензии по аналогичным повреждениям приниматься к рассмотрению не будут. В случае устранения Страхователем установленных повреждений следует предоставить ТС для повторного осмотра Страховщиком.

34. Дополнительные условия _________________

Время осмотра

Дата осмотра

Страховые риски Страховая Базовый Повышаю- Понижаю- Страховая
сумма тариф щиекоэффи- щиекоэффиц.% премия
(руб.) (%) циенты(%) (руб.)

Угон, похищение

Повреждение, уничтожение

Утрата товарного вида

Дополнительное оборудование

Итого

Подпись эксперта

Порядок уплаты:

Примечания:______

200 г.

Подпись представителя страховой компании

Приложение 2