Тема: Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии

№1

Больная К., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд и жжение во влагалище, обильные гноевидные бели.

Из анамнеза: считает себя больной в течение трех недель, когда без видимой причины появились указанные жалобы. Проводимые спринцевания влагалища слабым раствором перманганата калия давали кратковременное и незначительное улучшение. В детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину. В репродуктивном возрасте часто болеет простудными заболеваниями. Менструальная функция без особенностей, последние месячные две недели назад. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Было три беременности, две из них закончились родами, третья - медицинским абортом 3 года назад. Перенесенные ранее гинекологические заболевания отрицает.

При гинекологическом исследовании выявлено: в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки отечная, гиперемирована, на стенках влагалища обильные жидкие гноевидные бели. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка нормальной величины, обычной консистенции, подвижная, безболезненная, в правильном положении. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды не изменены.

1. Предварительный диагноз?

2. Составьте план дообследования.

3. Какие возможны причины для развития данного заболевания у больной?

4. Принципы лечения?

5. Каковы меры профилактики данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Кольпит.

2. Мазки на флору из цервикального канала, уретры и влагалища (нативные и окрашенные по Грамму); бак. посев с антибиограммой отделяемого из влагалища и цервикального канала; проведение ПЦР на выявление ИППП.

3. Снижение иммунологической реактивности, наличие хронического очага инфекции в организме.

4. Проведение местносанирующего лечения (влагалищные ванночки + свечи с антибактериальными препаратами с учетом антибиограммы), витаминотерапия, коррекция нарушений иммунитета.

5. Своевременная санация хронических очагов инфекции, соблюдение правил гигиены, лечение гипоэстрогенных состояний.

№2

Больная А., 40 лет, обратилась к врачу-гинекологу женской консультации с жалобами на обильные молочного вида жидкие выделения из влагалища с неприятным рыбным запахом, усиливающиеся после половых сношений.

Из анамнеза: считает себя больной в течение трех месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, пациентка проводила влагалищные спринцевания раствором марганцево-кислого калия, питьевой соды, которые практически не давали эффекта.

В детстве перенесла корь, страдала частыми ангинами. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две из них закончились родами, две - медицинскими абортами. С целью контрацепции использует ритм-метод и влагалищные спринцевания раствором перманганата калия.

Осмотр при помощи зеркал: воспалительная реакция стенок влагалища отсутствует (нет гиперемии и отека слизистой). В заднем своде в значительном количестве жидкие, серо-белого цвета, гомогенные бели с неприятным рыбным запахом. При влагалищном исследовании патологии не выявлено.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной для подтверждения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. В чем заключается лечение больной при подтверждении диагноза?

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Бактериальный вагиноз.
2. Мазок (окрашенный по Грамму) из влагалища на флору, рН-метрия влагалищного отделяемого, проведение аминового теста, бак. посев отделяемого влагалища с антибиограммой, проведение ПЦР для исключения ИППП.
3. Неспецифический и специфический кольпит, лимфорея при раке шейки матки или раке эндометрия.
4. Проведение курса местносанирующей терапии в течение 7-10 дней (местно свечи или тампоны с антибиотиками антианаэробного действия – далацин, клотримазол, трихопол, метрагил и др.), затем местно эубиотики в течение 7-10 дней.
5. Исключить бесконтрольное применение антибиотиков, исключить использование влагалищных спринцеваний с целью контрацепции, своевременное лечение эндокринных расстройств и иммунологических нарушений.

№3

В гинекологический стационар поступила больная Ю., 32 лет, с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.

Менструации без особенностей, последняя менструация - три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Страдает хроническим сальпингоофоритом. Контрацепция – КОК.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений.

Status localis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0х3,0х3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.

В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной для подтверждения диагноза?

4. В чем заключается лечение больной?

5. В чем заключается профилактика рецидивов данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Абсцесс бартолиновой железы слева.
2. Индуративный отек, острый парапроктит.
3. Анализ крови на RW, ректальный осмотр, мазки и бак. посевы на флору с антибиограммой отделяемого из влагалища и содержимого абсцесса, проведение ПЦР для исключения ИППП.
4. Вскрытие абсцесса, санация полости растворами антисептиков с последующей обработкой капсулы 50% раствором нитрата серебра, общая антибактериальная, антигистаминная, обезболивающая терапия.
5. Санация хронических очагов инфекции в области гениталий, своевременная диагностика и лечение ИППП, соблюдение гигиенических норм, адекватная санация гнойной полости абсцесса и тщательная обработка ее химическими веществами (солковагин, раствор нитрата серебра).

№4

Больная С., 35 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры до 39,2°, выра­женную слабость, тошноту, однократную рвоту.

Из анамнеза: болеет в течение 5 дней, когда после очередной менструации появились тянущие боли в низу живота, субфебрильная температура тела. Больная самостоятельно принимала аспирин, но-шпу – без эффекта. Постепенно боли усилились, появилась тошнота, однократно рвота, в течение последних двух дней отмечает периодическое повышение температуры тела до 39 градусов.

Менархе в 13 лет, месячные регулярные, через 28 дней, по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась в срок и закончилась пять дней назад. Половая жизнь с 25 лет. Было три беременности: одни роды и два медицинских аборта без осложнений. С целью контрацепции использует ВМС в течение 6 лет. В анамнезе хронический аднексит, дважды было обострение, получала лечение в стационаре.

Объективно: состояние больной тяжелое. Лицо гиперемировано. Температура 39,5°. Пульс 112 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и резко болезненный в области гипогастрия. Здесь же положительны симптомы раздражения брюшины. Физиологические отправления в норме. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, в зеве видны усы ВМС, выделения из цервикального канала обильные гноевидные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Матка нормальных размеров и консистенции, с четкими контурами, болезненная. Справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких контуров, туго эластической консистенции, овоидной формы, спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. Задний влагалищный свод уплощен, болезненный.

Анализ крови: Нв - 126 г/л., лейкоцитов 16x10⁹, СОЭ 54 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ 4,6

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Врачебная тактика?

При вскрытии брюшной полости обнаружено: в полости малого таза мутный выпот, в количестве 200 мл, матка нормальной величины, яичники обычного вида. Маточные трубы представлены ретортообразными образованиями размерами 13 х 7 см, с гиперемированной истонченной стенкой, спаянные с задней стенкой матки с перфорацией в интерстициальном и ампулярном отделах с истечением гноя.

5. Каков объем операции?

Эталоны ответов:

1. Обострение хронического двухстороннего аднексита, эндометрита на фоне ВМС с образованием пиосальпинксов опухолей с обеих сторон. Пельвиоперитонит.
2. Двухсторонние кистомы яичников с перекрутом ножки опухоли, рак яичников.
3. УЗИ гениталий, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору и бак. посев с антибиограммой отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры.
4. Начать проведение консервативной противовоспалительной терапии с целью предоперационной подготовки с последующим оперативным лечением.
5. Лапаротомия, тубэктомия с обеих сторон. Санация и дренирование брюшной полости. Удаление ВМС.

№5

Больная Ж., 35 лет, доставлена в гинекологический стационар с жалобами на интенсивные боли внизу живота больше справа и в пояснице, повышение температуры до 38°, слабость, гнойно-кровянистые выделения из половых путей..

Из анамнеза: 5 дней назад в женской консультации был произведен мини-аборт в сроке 5 недель беременности. Болеет в течение последних двух дней, беспокоят вышеперечисленные жалобы. За сутки до поступления в стационар резко ухудшилось общее состояние: усилились боли внизу живот в течение ночи и утра, несколько раз был озноб, температура повысилась до 38,6°. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет. Имела 4 беременности: двое срочных родов и один медицинский аборт. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. В детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину, в репродуктивном возрасте – бронхит.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледно- розового цвета, гиперемия кожи лица. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного напряжения. АД, 120/70 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в нижних отделах, особенно справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный, стул был накануне.

Гинекологический осмотр: в зеркалах - шейка без патологии, из наружного зева выделяется мутная кровь с примесью гноя в умеренном количестве. Бимануально: матка увеличена до 5-6 недельного срока беременности, размягчена, смещена влево, болезненна при пальпации. Левые придатки не определяются, область их безболезненная. Справа и сбоку от матки от ребра матки и до боковой стенки таза пальпируется плотный инфильтрат, верхняя граница которого находится на два поперечных пальца выше пупартовой связки. Инфильтрат болезненный при пальпации, слизистая оболочка правого влагалищного свода под ним неподвижна. При ректальном исследовании получены те же данные.

Анализ крови: Нв - 120 г/л., лейкоцитов 12,5х 10⁹/л, СОЭ 42 мм/час.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

3. Необходимые диагностические мероприятия?

4. Лечебная тактика?

5. Реабилитационные мероприятия?

Эталоны ответов:

1. Острый эндометрит. Правосторонний боковой параметрит после мед аборта.
2. Необходимо исключить неполный мед. аборт, нераспознанную перфорацию матки; внематочную беременность, аппендикулярный инфильтрат.
3. УЗИ гениталий, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору и бак. посев с антибиограммой отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры. В сомнительных случаях – проведение лапароскопии.
4. Проведение консервативной комплексной противовоспалительной терапии (инфузионная, антибактериальная, антигистаминная, обезболивающая терапия). В случае неполного мед аборта – после стабилизации состояния больной показано выскабливание полости матки.
5. Проведение нескольких курсов физиолечения, витаминотерапии, санаторно-курортное лечение, контрацепция КОК.