Тема: Нейроэндокринная регуляция менструального цикла

№1

Больная К., 16 лет, поступила в гинекологическое отделение с жадобами на кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез: наследственность не отягощена. Росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. В возрасте 8-12 лет часто болела ангинами, подвержена простудным заболеваниям. Первая менструация была в 15 лет, продолжалась 8 дней, была обильной и болезненной. Затем менструаций не было в течение 6 месяцев. Перед заболеванием были еще две аналогичные менструации. Неделю назад, после двухмесячной задержки появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, в течение последних трех дней кровотечение усилилось, появи­лась слабость, головокружение.

Объективно: девочка астенического телосложения, пониженного питания. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 92 уд/мин., ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Молочные железы гипопластичны. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

При осмотре наружных половых органов выявлено оволосение по женскому типу, гипоплазия малых и больших половых губ. Девственная плева не нарушена, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.

Ректальное исследование: Тело матки несколько уменьшено в размерах, плотное, безболезненное, подвижное, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки не определяются.

Анализ крови: Hb - 88 г/л.

 

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференцированную диагностику?

3. Составьте перечень необходимого обследования больной.

4. Лечение?

5. Какие альтернативные виды лечения существуют?

 

Эталоны ответов:

1. Маточное кровотечение пубертатного периода. Гипоплазия матки. Постгеморрагическая анемия II ст.
2. Прервавшаяся маточная или внематочная беременность, рак матки, миома матки, аденомиоз, полип эндометрия или шейки матки, травма половых органов, инородное тело влагалища, опухоли яичников, заболевания крови, эндокринные и системные заболевания.
3. Развернутый и биохимический анализы крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ гениталий, внутренних органов, щитовидной железы, почек и надпочечников, вагиноскопия, консультации эндокринолога, педиатра, невропатолога, гормоны плазмы крови, КТ головного мозга или рентгенография черепа с прицелом на турецкое седло, медико-генетическое консультирование.
4. Гормональный гемостаз (КОК или эстрогены), препараты железа, гемостатические препараты, седативные, поливитамины, утеротоники, физиопроцедуры.
5. При отсутствии эффекта от проведения гормонального гемостаза показано проведение фракционного выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии.

№ 2

Больная А., 35 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологический стационар в связи с обильными кровянистыми выделениями из половых путей, головокружением, слабостью.

Из анамнеза: Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, регулярные, через 28 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и два медицинских аборта, со слов больной без осложнений. Контрацепция – презерватив. Данное кровотечение началось на 20-й день менструального цикла, продолжается в течение 10 дней, в последние три дня оно усилилось, появилось головокружение, слабость. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Из соматической патологии: ожирение III степени.

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы несколько бледны, чистые. Пульс 82 уд/мин. Ад 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии, из наружного зева обильные кровянистые выделения с небольшой примесью слизи. Влагалищное исследование: матка в правильном положении, не увеличена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободные.

Анализ крови: Нb - 103 г/л, эритроцитов 3,8:x10¹² л.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Тактика ведения больной при поступлении в стационар?

4. Составьте перечень необходимого дообследования больной.

5. От чего будет зависеть дальнейшая тактика ведения данной пациентки?

Эталоны ответов:

1. Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода. Постгеморрагическая анемия I степени. Ожирение III степени.
2. Прервавшаяся маточная или внематочная беременность, рак матки, миома матки, аденомиоз, полип эндометрия или шейки матки, травма половых органов, опухоли яичников, заболевания крови, эндокринные и системные заболевания.
3. Проведение фракционного лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов.
4. Развернутый и биохимический анализы крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ гениталий, консультации эндокринолога, невропатолога, гормоны плазмы крови, тесты функциональной диагностики, определение ХГ, кульдоцентез.
5. От результатов гистологического исследования соскобов слизистой матки.

 

№ 3

Больная С., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей.

Анамнез: Менструация с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Было двое родов и два медицинских аборта. Гинекологические заболевания отрицает. Последние полтора года отмечает нарушение менструального цикла: месячные стали приходить с задержкой от 5 до 10 дней, продолжаются до 7-10 дней. Четыре месяца назад было кровотечение, остановленное с помощью сокращающих матку средств. Две недели назад после двух месяцев отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени, периодически уменьшаясь и вновь усиливаясь.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Телосложение правильное, питание повышено с избыточным отложением подкожной клетчатки на животе и бедрах, кожные покровы бледные. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Пульс 78 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты пра­вильно, влагалище рожавшей. При осмотре в зеркалах патологии не выявлено. Шейка цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Вагинально: матка в правильном положении, не увеличена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Влагалищные своды глубокие, параметрии свободные.

 

1. Предполагаемый диагноз?

2. Тактика ведения больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

5. От чего будет зависеть дальнейшая тактика ведения больной?

 

Эталоны ответов:

1. Дисфункциональное маточное кровотечение перименопаузального периода. Ожирение. Артериальная гипертензия.
2. Проведение фракционного лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов.
3. Прервавшаяся маточная и внематочная беременность, миома матки, аденомиоз, рак тела или шейки матки, полипы шейки матки или эндометрия, заболевания крови, опухоли яичников.
4. УЗИ гениталий, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки, тесты функциональной диагностики, определение ХГ в плазме крови, развернутый и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, консультация кардиолога.
5. От результатов гистологического исследования соскобов и дообследования больной.

 

 

№4

Больная Н., 36 лет, обратилась к гинекологу-эндокринологу с жалобами на отсутствие менструаций в течение 2-х лет, уменьшение молочных желез, выпадение волос, сухость кожи, сонливость, плохую память, быструю утомляемость, мышечную слабость, запоры, похудание, депрессию.

Из анамнеза: два года назад были срочные роды, которые осложнились гипотоническим кровотечением в объеме 1,800 мл, геморрагическим шоком III степени, по поводу чего была произведена экстирпация матки без придатков. В послеродовом периоде наблюдалась агалактия. В течение года после родов перенесла пневмонию, гнойную ангину. Обращалась к терапевту, невропатологу, назначаемая терапия носила временный эффект.

Объективно: состояние больной средней тяжести, речь замедленная. Телосложение правильное, питание снижено, кожные покровы бледные, сухие. На нижних конечностях отеки. Молочные железы гипопластичны. Пульс 48 уд/мин, ритмичный. АД 80/50 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Со стороны брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы гипопластичны, оволосение скудное. В зеркалах: шейка гипопластична, симптом «зрачка» отрицательный, слизистая влагалища и шейки атрофичная. Выделения слизистые. При влагалищном исследовании: влагалище в виде слепого мешка. Матка отсутствует Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Инфильтратов нет.

 

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4. Лечение?

5. Причина развития данного заболевания?

 

Эталоны ответов:

Синдром Шихана.

Исследование гормонов в плазме крови, УЗИ гениталий, лапароскопия с биопсией яичников, УЗИ щитовидной железы и надпочечников, КТ или ЯМР головного мозга, ЭЭГ, РеоЭГ, консультации психиатра, эндокринолога, невропатолога.

С психогенной аменореей, с синдромом галактореи-аменореи, синдром пустого турецкого седла, синдром Ашермана и …….

Проведение заместительной гормональной терапии препаратами тропных и стероидных гормонов, общеукрепляющее лечение.

Некроз гипофиза вследствие массивной кровопотери.

 

№ 5

Кгинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка Д., 18 лет с жалобами на отсутствие менструаций, недоразвитие молочных желез.

Из анамнеза: родилась при недоношенной беременности массой 2000 г, в постнатальном периоде и детском возрасте часто болела, в 7 лет перенесла туберкулез легких, по поводу чего до 12 лет состояла на диспансерном учете.

Объективно: рост 153 см, питание достаточное, имеются особенности развития: бочкообразная грудная клетка, короткая шея с крыловидными складками, низкое расположение ушей и низкая граница волосистой части головы. Оволосение в подмышечных впадинах и лобковой области отсутствует, молочные железы гипопластичны. Девственная плева цела.

Per rectum: матка значительно уменьшена в размерах, придатки не определяются.

 

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования больной для подтверждения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Прогноз?

 

Эталоны ответов:

1. Первичная аменорея. Синдром Шерешевского-Тернера.

2. УЗИ гениталий, содержание гормонов в плазме крови, тесты функциональной диагностики, генетическое обследование (кариотипирование, исследование полового хроматина), туберкулиновая диагностика, рентгенография легких, гистеросальпингография.

3. Необходимо исключить прочий генез аменореи: генитальный туберкулез, прочие формы дисгенезии гонад.

4. Проведение заместительной гормональной терапии препаратами половых стероидных гормонов.

5. Для менструальной функции прогноз благоприятный в случае проведения ЗГТ, для репродуктивной функции – неблагоприятный.

 

№ 6

БольнаяС., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие менструации в течение года.

Из анамнеза: заболевание связывает с психической травмой, так как полтора года назад в результате дорожной травмы погиб муж и ребенок. После случившегося развилась депрессия, по поводу чего лечилась у психотерапевта, был нарушен сон, аппетит. В течение полугода после катастрофы развился гипоменструальный синдром, который прогрессировал (месячные по 3-2-1 дню, скудные, один раз в 2-3 и более месяца). Последняя менструации год назад. Месячные с 13 лет, установились сразу, до указанных событий были без особенностей. Половая жизнь с 20 лет в браке. Были одни роды и один медицинский аборт, без осложнений.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Кожные покровы обычного цвета. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: оволосение по женскому типу, наружные половые органы сформированы правильно. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без патологии. Выделения слизистые, в умеренном количестве. При влагалищном исследовании: матка в anteversio-anteflexio, несколько уменьшена в размерах, с ровной поверхностью, подвижная безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план дообследования больной для подтверждения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Каков прогноз для восстановления менструальной функции?

 

Эталоны ответов:

1. Психогенная вторичная аменорея.

2. Исследование гормонов в плазме крови, гормональные пробы, УЗИ гениталий в динамике, тесты функциональной диагностики, гистероскопия с биопсией эндометрия, гистология биоптата или соскоба эндометрия, лапароскопия с биопсией яичников, УЗИ щитовидной железы и надпочечников, КТ или ЯМР головного мозга, ЭЭГ, РеоЭГ, консультации психиатра, эндокринолога, невропатолога.

3. Необходимо исключить другие причины аменореи (гипотиреоз, гиперпролактинемия, гормонпродуцирующие опухоли яичников, синдром резистентных яичников, синдром преждевременного истощения яичников, синдром Ашермана, генитальный туберкулез и др.).

4. Проведение психотерапии, назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, седативных средств, витаминов, физиолечение (эндоназальный электрофорез витамина В1, шейно-лицевая гальванизация с 0,25% р-ром новокаина или 2% р-ром натрия бромида; непрямая электростимуляция головного мозга импульсными токами низкой частоты)

5. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.