ОТНОШЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА И СЕМЬИ

Пока индивидуальные психотерапевты пребывали в долгой уверенности, что связь между пациентом и психотерапевтом является фундаментальным столпом лечения, первые семейные психотерапевты не подчеркивали важность этих отношений. Когда доминировало представление о семье как о некоей кибернетической машине, психотерапевты рассматривались в качестве технократов изменения. В последние годы курс психотерапии диаметрально изменился. Ныне господствует мнение о терапевтах совсем не в роли технологов.

Начало тому было положено в 1980-х гг., когда кибернетическая модель была, наконец, отвергнута, потому что отделяла психотерапевта от семьи. Существовал термин «кибернетика второго порядка», который использовался, чтобы подчеркнуть, что терапевт в процессе лечения является частью системы и, следовательно, он не способен на беспристрастную объективность. Семейные терапевты перестали говорить о механических системах обратной связи и вместо этого начали рассуждать о биологических и экологических системах. Но еще более существенный сдвиг произошел в 1990-х гг., когда семейные терапевты отвергли роль эксперта в пользу совместной модели.

В отличие от понятий кибернетики первого и второго поряд-

Майкл Николе, Ричард Шварц

ка, которые в значительной степени были академическими, переход к коллаборативнои модели явился поворотной точкой в представлении о том, как осуществляется семейная психотерапия. Отвергалась медицинская модель — модель авторитарной роли, где терапевт играет роль ответственного эксперта, к которому пациент обращается в поисках ответов. На практике применялись различные модели: от ласковой отеческой опеки до категоричного акцента на силе, контроле и секретности. Харлин Андерсон и Гарри Гулишиан назвали свою альтернативу «колла-боративным языковым системным подходом». Линн Хоффман использовала сокращенную версию той же идеи, назвав данный метод «коллаборативнои терапией». Этот переход от директивной иерархической позиции к совместной согласовался с идеей Матураны и Варелы (Maturana & Varela, 1980) о том, что системы создаются сами и ими нельзя управлять как машинами. Ярким примером этой попытки демистифицировать психотерапию и сломать ее иерархическую структуру была так называемая «рефлексирующая команда» Тома Андерсена. Суть этого подхода заключалась в том, что терапевтическая команда выходила из-за зеркала, чтобы присоединиться к семье на равных и начать с ней диалог.

Сторонники коллаборативнои модели спровоцировали ответный удар со стороны тех, кто утверждает, что отвергать авторитаризм, конечно, прекрасно, но это не всегда уместно, если означает отказ от руководства (например, Nichols, 1993). Сейчас представление о терапии как о сотрудничестве почти превратилось в клише. В связи с этим более важен вопрос о том, для чего это клише работает.

Размышляя о подходах, применяемых терапевтом в лечении, важно осознавать, что действия терапевта отражают не только его убеждения, но и его сущность. Неважно, какой модели придерживается психотерапевт, — его личный стиль будет оказывать огромное влияние на отношения с семьями. Позиция Джона Уикленда «не в преимуществе» отражала его стеснительный и скромный характер, как и резкость Бетти Картер — ее прямоту. Поэтому, пытаясь классифицировать модели отношений между пациентом и терапевтом, мы будем учитывать не только то, как терапевты описывают себя, но и как они проявляют себя в действии.

Вариации отношений между пациентом и терапевтом являются функцией индивидуальных терапевтов, но они также ста-

Значение семейной терапии

новятся характерными для разных школ лечения. Отличительным признаком субъектно-объектной парадигмы является объективное наблюдение психотерапевта за семьей. По этой модели психотерапевт — обычный натуралист, который делает наблюдения и осторожно вмешивается. Личные и эмоциональные реакции рассматриваются в качестве мешающих интервенций. Предполагается, что терапевт и семья являются раздельными сущностями. Эта концепция непопулярна, и лишь небольшое количество семейных терапевтов опишут себя этими терминами, тем не менее некоторые аспекты бихевиориальной, психоаналитической, боу-энианской, стратегической, фокусированной на решении и структурной терапии укладываются в эту модель.

Бихевиориальные терапевты считают себя объективными наблюдателями и рациональными учеными. Психоаналитики работают с этой моделью, когда они рассматривают себя как чистые экраны, на которые пациенты проецируют искаженные восприятия и фантазии. Хотя некоторые терапевты все еще поддерживают такой подход, он не согласуется с нынешним психоаналитическим мышлением. Ни один терапевт не остается нейтральным или объективным; чистый экран — это метафора и миф. Психотерапевты проявляют себя тысячью разных способов, и на реакции пациента поведение терапевта влияет всегда, так же как и его личностные отклонения. Боуэнианцы считают себя объективными наблюдателями, которые выступают в качестве учителей или тренеров, чтобы помочь клиентам преодолеть свою эмоциональность. Некоторые из наиболее сложных концептов, касающихся спутанных отношений между терапевтом и семьями, пришли из стратегической школы (Hoffman, 1981). Субъектно-объектная парадигма не является основной чертой этой школы, но она вкрадывается, когда терапевты считают себя аутсайдерами, увязшими в столкновении с семьями. Противоположная позиция некоторых терапевтов в этой системе предполагает, что терапевт и семья могут и должны быть обособленными. Фокусированные на решении терапевты говорят о сотрудничестве, но действуют как агенты по продаже, агрессивно рекламируя картины яркого будущего. Структурный акцент на составлении карты семейной организации может привести некоторых терапевтов к тому, что они скорее будут считать себя просто картографами, нежели частью территории.

Интерперсональная парадигма рассматривает терапию как двустороннюю интеракцию. Эта модель признает, что терапевты

Майкл Николе, Ричард Шварц

и семьи взаимосвязаны и что они постоянно влияют друг на друга. Психоаналитики применяют эту модель в своих концепциях переноса/контрпереноса, проективной идентификации и ин-троекции. Модель влияния здесь является трансверсальной. Фактически в большинстве случаев эта парадигма описывает большинство семейных терапевтов. Однако конструктивистское движение в 80-х гг. прошлого века представляет собой более явную попытку учитывать эффект, который предпосылки и поведение терапевтов производят на семьи, которые лечат. Большинство новых методик принимает этот язык — поддерживает «конструктивные беседы», — хотя факт, остаются ли индивидуальные терапевты открытыми, более вопрос личной чувствительности, чем профессиональной идентичности.

Феноменологическая парадигма представляет собой модель, в которой терапевт старается принять систему понятий пациента. Это то, что происходит, когда психоаналитики отождествляют себя со своими пациентами, когда структуралисты присоединяются к семьям, когда нарративные терапевты придают особое значение повествованиям клиентов и когда терапевты любых убеждений пытаются понять и принять тот факт, что семьи делают все, что могут. Стэнтон и Тодд (1981) применяли эту концепцию в своей технике «приписывания благородного намерения семьям». Эта тактика подходит к феноменологической модели при серьезном подходе, но не тогда, когда используется просто в качестве тактической уловки, например в большинстве случаев при изменении способа лечения. Позитивная коннотация Сель-вини Палаццоли намного более эффективна, когда осуществляется искренне (хотя идея позитивной коннотации кажется подкрепляющей, на деле она часто оказывалась опекающей, особенно когда ее использовали те же терапевты, которые проводили тайные обсуждения за односторонним зеркалом). Утверждение Бо-жормений-Неги, что симптоматийное поведение является актом подсознательной преданности семье, явно говорит об искренней позиции. Эмпиристы говорят о принятии системы взглядов пациента, но зачастую следуют парадигме встреч, в которой они громко объявляют о своих чувствах и призывают семьи делать то же самое.

Парадигма встречи привлекает внимание к непосредственной взаимосвязи личности терапевта и пациента. Она включает в себя взаимность, честность, открытость и самораскрытие. В семейной терапии ее главным образом используют эмпиристы. Во

Значение семейной терапии

время сеанса терапевт становится полноценным участником процесса, чего большинство терапевтов не допускают. Однако можно конфронтировать семью, если ты делаешь это, руководствуясь четкими терапевтическими показаниями, а не просто потому, что тебе этого хочется. Минухин время от времени позволяет себе делать это, но он четко знает, когда надо остановиться, и не жертвует при этом своей объективностью. Честные конфронтации полезны, если их проводят время от времени и только по стоящей причине, когда ими руководит опытный и понимающий терапевт, умеющий избежать потери перспективы. В конечном счете отношения, которые вы строите с пациентами, будут зависеть от вашего взгляда на человеческую природу. Если вы верите, что у людей возникают проблемы, потому что им не хватает информации или воспитания, силы эго, серотони-на или самокритического сознания, то вы можете почувствовать, что обязаны придерживаться иерархической позиции эксперта для того, чтобы заполнить пустоту. Но, чтобы по-настоящему сотрудничать с пациентами, вы должны верить, что члены семьи сами способны справляться со своими проблемами, хотя по какой-то причине эта способность заблокирована. Придерживаясь этой позиции, терапевт будет работать с пациентами для того, чтобы помочь им найти и освободить то, что сдерживает их способности, а не для того, чтобы пытаться дать то, чего им не хватает. Именно вера в человеческую способность к самоизлечению характеризует лучших терапевтов и из новых, и из старых школ.

Техники

Трудно сравнивать техники, лишь читая о них, потому что терапевты описывают их чаще в виде абстрактных концептов, чем конкретных действий. Моделирование, например, является концептом, к которому бихевиористы обратились для того, чтобы показать родителям, как разговаривать со своими детьми; эм-пиристы использовали его, чтобы говорить о собственных чувствах; а структурные семейные терапевты — для того, чтобы резко разговаривать с теми членами семьи, которые их перебивают. Одинаковы ли все эти технические приемы? В действительности моделирование — не техника, это гипотетический конструкт, где акцент ставится на том, что люди учатся через наблюдение. Часто техники описываются языком профессиональной лексики (на

Майкл Николе, Ричард Шварц

жаргоне) определенной школы: реструктурирование, несбалансирование, экстернализация, дифференциация, так что не всегда понятно, что под всем этим подразумевается. В этом разделе мы рассмотрим технические приемы в форме практических вопросов о том, как проводить терапию.

КОГО ПРИГЛАШАТЬ

Большинство семейных терапевтов приглашают на первый сеанс всех живущих под одной крышей. Это отражает убеждение, что каждый член семьи вовлечен в любую проблему (или может, по крайней мере, способствовать ее решению), даже если симптомы существования проблемы заметны лишь у одного человека. Принцип такого подхода заключен в том, что для решения проблемы, с которой приходит пациент, необходимо изменить его взаимодействия со всеми членами семьи.

Само по себе приглашение всей семьи на консультацию является важным шагом. Точно это установлено или нет, но включение всей семьи в оценку проблемы подразумевает, что все они участвуют в решении проблемы. Во многих случаях самым эффективным шагом для решения проблемы является сбор всей семьи для ее обсуждения. Большинство опытных семейных терапевтов убеждены в этом и не задумываются — собирать семью или нет. Они знают, что это необходимо; они знают, что так они работают, и поэтому спокойно заявляют об этом семье. Большинство семей подчиняются, когда их ставят перед фактом, что для лечения требуется присутствие всей семьи. Иногда требуется объяснять, что терапевту нужно собрать как можно больше информации, но, если терапевт уверен, что все должны участвовать, большинство семей примут и это.

Иногда, однако, случается, что один или больше членов семьи не хотят посещать консультации. Тогда большинство терапевтов работают с теми, кто приходит. Отсутствие главных членов семьи может показаться проблемой; возможно, это и является реальной проблемой семьи. Если отец отказывается участвовать в терапии, которая направлена на помощь одному из его детей, его неучастие существенно. Работа по вовлечению отца может быть самым важным шагом, который предпринимает психотерапевт. В этих случаях сенситивные семейные терапевты подобны психоаналитикам, которые считают сопротивление не помехой лечению, а его объектом.

Значение семейной терапии

Представители некоторых школ редко настаивают на присутствии всей семьи. Бихевиористы при подготовке родителей сосредоточиваются на их обучении — обычно матери — тому, как вести себя с идентифицированным пациентом. По этой причине некоторые терапевты приглашают только мать и ребенка на первый сеанс, в то время как другие (Gordon & Davidson, 1981) рекомендуют беседовать с обоими родителями в отсутствие ребенка. Хейли (1976), как стратегический терапевт, рекомендует встречу со всей семьей, но его коллеги из Института психических исследований встречаются с отдельными представителями семьи — родителями или парами — только в зависимости от того, чего требует ситуация. Это решение основано на том, кто именно в семье является «пациентом», кто просит помощи и кто кажется настолько несчастным, что готов сделать что-то для решения проблемы.

Боуэнианцы обычно работают с отдельными людьми или парами. Если проблема заключается в ребенке, то представители этой школы встречаются с родителями; если пара жалуется на супружеские проблемы, то боуэнианцы будут встречаться с ними обоими; и если только один человек готов посещать терапевта, то они будут работать с одним этим человеком.

Как и фокусированные на решении, нарративные подходы также избегают рассматривать семейную динамику, а вместо этого концентрируются на том, что члены семьи рассказывают о проблеме. Терапевты, которые используют эти модели, полагают, что необязательно собирать вместе всю семью, чтобы оценить ситуацию. Часто кажется, что они довольствуются работой с индивидами или любыми семейными конфигурациями, которые будут наиболее полезны для создания новых и более продуктивных вариантов.

Большинство терапевтов (независимо от того, специализируются ли они на супружеской терапии или нет) встречаются с парами без их детей, если партнеры жалуются на проблемы в своих взаимоотношениях. Это, однако, не является универсальным правилом. Структурные терапевты, эмпиристы и психоаналитики часто просят, чтобы дети приходили на первый сеанс, и не допускают их только в том случае, если паре необходимо обсудить личные вопросы, как, например, сексуальные отношения. Некоторые терапевты обнаруживают, что получают полезную информацию от родственников, если те могут говорить наиболее откровенно.

Некоторые терапевты настаивают на встрече с большим ко-

Майкл Николе, Ричард Шварц

личеством людей, с которыми связана данная семья. Такие сетевые терапевты созывают большие группы семей и друзей; некоторые регулярно вовлекают членов расширенной семьи. Многие терапевты приглашают дедушек и бабушек, если они живуг в семье или если кажутся особенно вовлеченными; некоторые, например Витакер и Сельвини Палаццоли, приглашали дедушек и бабушек в обязательном порядке. Другой вариант построения терапии состоит в том, что несколько семей или пар встречаются вместе в группе. У нас есть некоторые сомнения по поводу этой процедуры. Групповая терапия с незнакомцами полезна, потому что она создает имитацию жизни. В семейной терапии нет необходимости имитировать жизнь; семья привносит саму жизнь в кабинет врача. Однако групповая терапия с парами и семьями может быть полезной, после того как они добились успеха в преодолении своих трудностей с помощью сосредоточения на личных проблемах, что обеспечивает приватная терапия. Встреча с другими семьями или парами может быть полезной, так как она поможет им увидеть, как другие справляются с похожими проблемами'.

Хотя все варианты, касающиеся состава присутствующих, подкрепляются логическим обоснованием, мы полагаем, что лучшей практикой является приглашение всех членов семьи на первый сеанс, а уже позже было бы неплохо встретиться с некоторыми членами семьи отдельно. Следует рекомендовать каждому члену семьи приходить на сеансы, но это не означает, что необходимо или полезно склонять их к принятию точки зрения семейной психотерапии. Фактически терапевтам не стоит называть то, что они делают, «семейной терапией» — термином, который многих пугает. Уклонение от этого вида лечения может быть обусловлено обычным беспокойством, а не объективной позицией. Семьи боятся встречаться вместе и открыто говорить о своих проблемах, и, таким образом, многие не решаются приходить вместе. Это понятно, и преодолевать сопротивление следует настойчиво, рекомендуя приходить на сеансы всем. Психотерапевты тоже беспокоятся, как собрать всю семью, в особенности когда семья показывает, что кто-то из ее членов не желает

Прекрасным примером групповой терапии является использование Вирджинией Голднер и Джиллианом Уолкером групп для пар в качест -ве дополнения к решению проблемы домашнего насилия. После того как пары достигли определенного уровня стабильности на частных се -ансах, их приглашают поделиться опытом и поддержать успехи друг друга в групповой обстановке.

Значение семейной терапии

приходить. Именно в тревоге терапевта иногда заключается настоящая причина того, что он встречается не со всей семьей. Другими словами, некоторые вариации в составе семьи скорее происходят из-за того, что терапевт боится — кто-то из членов семьи не придет, а не из-за принципиальных соображений против семейного лечения.

Иногда имеет смысл работать с отдельными членами семьи, когда, например, нет сомнений в том, что только некоторые будут посещать сеансы, или когда терапевт считает, что некоторых следует исключить. Главное — не принимать такое решение под давлением и не поступать необдуманно.