Открытая рана грудной клетки

Закрытые и открытые повреждения груди.

Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс

Код протокола:СП-005

Цель этапа:ликвидация нарушений, угрожающих жизни; предупреждение инфицирова-

ния раны и глубжележащих тканевых структур и органов; срочная госпитализация по-

страдавшего в стационар.

Код (коды) по МКБ-10:

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (S20-S29)

Включено: травмы:

- груди (стенки)

Исключено:

обморожение (T33-T35)

перелом позвоночника БДУ (T08)

последствия проникновения инородных тел в:

- бронхи (T17.5)

- легкие (T17.8)

- пищевод (T18.1)

- трахею (T17.4)

термические и химические ожоги (T20-T32)

травмы:

- ключицы }

- лопаточной области } (S40-S49)

- плеча }

- подмышечной впадины }

- спинного мозга БДУ (T09.3)

- туловища БДУ (T09.-)

укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)

S20 Поверхностная травма грудной клетки

S20.2 Ушиб грудной клетки

S20.3 Другие поверхностные травмы передней стенки грудной клетки

S20.4 Другие поверхностные травмы задней стенки грудной клетки

S20.7 Множественные поверхностные травмы грудной клетки

S20.8 Поверхностные травмы другой и неуточнённой части грудной клетки

S21 Открытая рана грудной клетки

S21.1 Открытая рана передней стенки грудной клетки

S21.2 Открытая рана задней стенки грудной клетки

S21.7 Множественные открытые раны стенки грудной клетки

S21.8 Открытая рана других отделов грудной клетки

S21.9 Открытая рана неуточнённого отдела грудной клетки

S22 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника

Включено: грудного отдела:

- дуги позвонка

- остистого отростка

- позвонка

- поперечного отростка

S26 Травма сердца

Включено:

прокол }

разрыв } сердца

травматическая перфорация }

ушиб }

S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]

S26.8 Другие травмы сердца

S26.9 Травма сердца неуточнённая

S27 Травма других и неуточнённых органов грудной полости

S27.0 Травматический пневмоторакс

S27.1 Травматический гемоторакс

S27.2 Травматический гемопневмоторакс

S27.3 Другие травмы легкого

S27.4 Травма бронхов

S27.5 Травма грудного отдела трахеи

S27.6 Травма плевры

S27.7 Множественные травмы органов грудной полости

S27.8 Травмы других уточненных органов грудной полости

S27.9 Травма неуточнённого органа грудной полости

S29.7 Множественные травмы грудной клетки

S29.8 Другие уточненные травмы грудной клетки

S29.9 Травма грудной клетки неуточнённая

Определение: Травма груди –изолированное или комплексное повреждение целостно-

сти кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.

Классификация травм груди(по Комарову Б.Д., 2002):

1. Односторонние.

2. Двусторонние.

Классификация повреждений груди:

1. Закрытые повреждения груди.

2. Открытые (ранения) повреждения груди.

Травматические повреждения грудиразделяют на:

1. Изолированные повреждения грудной клетки и ее органов.

2. Множественные повреждения грудной клетки и ее органов.

3. Сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.

Ранения грудиподразделяются на:

1. Проникающие - с повреждением париетальной плевры.

2. Непроникающие - без повреждения париетальной плевры.

Проникающие ранения груди бывают:

1.Колото-резаные –

а) слепые, сквозные;

б) односторонние, двусторонние;

в) одиночные, множественные;

г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

2. Огнестрельные –

а) слепые, сквозные;

б) односторонние, двусторонние;

в) одиночные, множественные;

г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

В понятие закрытая (тупая) травма груди входит:

- переломы ребер;

- повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;

- ушиб легкого;

- эмфизема средостения;

- ушиб сердца.

Открытая рана грудной клетки

Этап лечения:догоспитальный

Цель этапа:

1) ликвидация нарушений, угрожающих жизни;

2) предупреждение инфицирования раны и глубжележащих тканевых структур и органов;

3) срочная доставка пострадавшего в стационар.

Коды МКБ:S21

Определение:

Открытая рана грудной клетки – повреждение, сопровождающееся нарушением целостно-

сти кожного покрова и тканевых структур грудной стенки.

Классификация:

Ранения груди подразделяются на:

1) проникающие - с повреждением париетальной плевры;

2) непроникающие - без повреждения париетальной плевры.

Проникающие ранения груди:

2. Колото-резаные – а) слепые, сквозные; б) односторонние, двусторонние; в) оди-

ночные, множественные; г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмото-

раксом;

3. Огнестрельные - а) слепые, сквозные; б) односторонние, двусторонние; в) одиноч-

ные, множественные; г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;

Факторы риска:

1) острая дыхательная недостаточность (неадекватная вентиляция);

2) гиповолемический шок (обильно кровоточащая рана грудной стенки, ранение внутри-

грудных сосудов);

3) обструкция дыхательных путей (рвотными массами, кровью и другими инородными

телами, запавшим языком, непосредственным повреждением магистральных дыхательных

путей);

4) скопления в плевральной полости (гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс);

5) повреждения диафрагмы;

6) нарушение функции паренхимы (ушиб, аспирация, интрабронхиальное кровотечение).

Критерии диагностики:

1) наличие раны кожного покрова в проекции и вне проекции грудной клетки;

2) бледность и/или цианоз кожных покровов;

3) боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;

4) одышка и затрудненное дыхание;

5) ограничение дыхательных движений;

6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

7) признаки открытого пневмоторакса;

8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;

9) подкожная эмфизема;

10) эмфизема средостения;

11) нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

12) физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса со смещением средостения в здо-

ровую сторону.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

2) пальпация тканей в зоне ранения в динамике для определения наличия эмфиземы и

темпа ее нарастания;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемо-

торакса;

4) аускультация для выявления функции легких на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) наложение асептической защитной повязки;

2) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;

3) укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной

стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;

4) дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключичной линии пу-

тем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного

пневмоторакса; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.

5) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при

наличии большого гемоторакса;

6) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения

ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин;

при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при бо-

лее выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение

декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне

90-100 мм рт. ст.;

7) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрес-

сорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения

остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400

мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в/в;

8) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;

9) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мок-

роты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;

10) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода;

11) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;

12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду

по Вишневскому на стороне поражения;

12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;

13) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;

14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с при-

поднятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

Перечень основных медикаментов:

1) 0,85% раствор натрия хлорида

2) декстран-60

3) 0,25% раствор новокаина

4) диазепам

5) оксибутират натрия

6) допамин

7) фентанил

8) наркотические анальгетики