S22.4 Множественные переломы ребер

Закрытый или открытый перелом одного и более ребер.

Непрямой механизм травмы обычно приводит к множественным переломам ребер.

Чаще повреждаются 4-7 ребра. Редко встречаются изолированные переломы 1 и 2 ребра.

При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки.

При множественных переломах ребер по двум и более перпендикулярным линиям возни-

кают флотирующие (окончатые) переломы.

В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»:

1) передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от

грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);

2) переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах

с одной стороны в переднем и боковом отделах);

3) заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отде-

лов ребер);

4) задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер проис-

ходит с обеих сторон от позвоночного столба).

Из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент ребер, не участвую-

щий в ее движении.

При вдохе «реберный клапан» западает, а при выдохе – выбухает, т.е. совершает ®Ў_ЬЄЎ_8щ_парадок-

сальные движения, противоположные движению грудной клетки.

В результате легкое на стороне поражения расправляется не полностью.

При парадоксальном смещении «реберного клапана» давление воздуха в легком на сторо-

не повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на здоровой стороне.

Это обстоятельство приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет

частичного перекачивания воздуха из пораженного легкого в здоровое во время вдоха и

наоборот – во время выдоха.

Классификация:

Переломы ребер:

1) изолированные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением

внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс);

2) множественные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением

внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс); в) с обра-

зованием реберного клапана.

Факторы риска:

2) развитие травматического шока;

3) развитие геморрагического шока;

4) развитие кардиогенного шока при сопутствующей травме сердца;

5) острая дыхательная недостаточность за счет развития нарушения вентиляции;

6) возникновение раневой инфекции и нагноения внутригрудных органов и плевраль-

ной полости при открытой травме груди.

Критерии диагностики:

1) локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении

грудной клетки (кашель, чихание и т.п.);

2) ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;

3) деформация контуров грудной клетки;

4) парадоксальное дыхание «реберного клапана»;

5) локальная болезненность при пальпации;

6) усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отде-

лы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);

7) костная крепитация, определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участ-

ком перелома во время дыхания;

8) перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;

9) аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;

10) подкожная эмфизема;

11) эмфизема средостения;

12) тахипноэ, поверхностное дыхание;

13) тахикардия и снижение АД;

14) бледность и/или цианоз кожных покровов;

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте ды-

хания;

2) пальпация ребер для выявления локальной болезненности, деформации, крепитации,

патологической подвижности и наличия «реберного клапана»;

2) пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы

и темпа ее нарастания;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемо-

торакса;

4) аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков

крови, инородных частиц;

2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;

3) местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина;

4) при множественных переломах ребер дополнительное проведение шейной вагосимпа-

тической блокады по Вишневскому на стороне поражения;

5) при переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирую-

щий сегмент;

5) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или на-

ружного клапанного пневмоторакса;

6) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном

пневмотораксе дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключич-

ной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или

трубки прикрепляется резиновый клапан.

7) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при

наличии большого гемоторакса;

8) обезболивание: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;

9) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения

ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин;

при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при бо-

лее выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение

декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне

90-100 мм рт. ст.;

10) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазо-

прессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвра-

щения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200

мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг

в/в;

11) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;

12) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;

13) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;

14) интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной

острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке

3 степени;

15) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;

16) транспортная иммобилизация (по показаниям);

17) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с при-

поднятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:

1) прокаин 1% и 0,25% раствор;

2) 0,85% раствор натрия хлорида

3) декстран-60

4) диазепам

5) оксибутират натрия

6) допамин

7) фентанил

8) преднизон

9) наркотические анальгетики

Травма сердца

Профиль:хирургический

Этап лечения:догоспитальный

Цель этапа:

1) устранить явления кардиогенного шока (электромеханической диссоциации);

2) восполнить ОЦК путем вливания кристаллоидных и коллоидных растворов;

3) срочная транспортировка пострадавшего в профильный стационар.

Коды МКБ:S26

S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]

S26.8 Другие травмы сердца

Определение:

Травма сердца – закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением ге-

модинамики.

S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [ге-

моперикард]

Определение:

Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреж-

дения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.

Классификация:

Ранения сердца делят на:

1) проникающие в полость сердца (слепые, сквозные, тангенциальные);

2) непроникающие в полость сердца.

Клинические варианты ранений сердца:

1. С преобладанием кардиогенного шока.

2. С преобладанием гиповолемического шока.

3. Сочетание кардиогенного и гиповолемического шока.

Факторы риска:

1) кардиогенный шок вследствие тампонады полости перикарда, ранения коронарных

сосудов (травматический инфаркт миокарда) или извращения работы миокарда;

2) гиповолемический шок в результате кровопотери;

Критерии диагностики:

1) наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и

задней поверхности грудной клетки;

2) кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность

сознания) с момента травмы;

3) чувство страха смерти и тоска;

4) затруднение дыхания различной степени выраженности;

5) тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин);

6) пальпаторно* – ослабленный или отсутствующий сердечный толчок;

7) перкуторно* – расширение границ сердца;

8) аускультативно* - глухие или неопределяемые тоны сердца;

9) патологические шумы - «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т.п.;

10) тахикардия;

11) низкое АД;

12) ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST

вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных арте-

рий – изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внут-

рижелудочковой проводимости – глубокий зубец Q, зазубренность и расширение

комплекса QRS; при повреждении проводящих путей – признаки блокады.

* наличие подкожной эмфиземы, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс

могут скрыть указанные физикальные признаки.

Для тампонады полости перикарда характерны:

1) триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;

2) набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;

3) парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);

4) расширение границ сердечной тупости в поперечнике;

5) систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;

6) снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст.4

7) диастолическое давление крайне низкое или не определяется;

8) ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханиче-

ской диссоциации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

2) перкуторное определение границ сердечной тупости;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмото-

ракса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне пораже-

ния;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные ве-

ны, одутловатость лица);

8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;

9) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости

дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);

2) при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой

крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда под-

ключичным катетером;

3) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то

скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят

в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нару-

шениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или

гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм

рт. ст.;

4) обезболивание

5) при психомоторном возбуждении – седативные препараты;

6) кислородотерапия;

7) при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;

8) в случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то послед-

ний удаляют*

9) при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия*;

10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на

30° головным концом.

* бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспорти-

ровке имеет серьезные, а порой смертельные недостатки:

1) инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери

при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «за-

мыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противополож-

ных направлениях;

2) неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных со-

судов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;

3) при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведе-

ние реанимационного пособия.

* единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является

форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения кото-

рыми наблюдаются крайне редко.

* при тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда

по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Перечень основных медикаментов:

1) 0,85% раствор натрия хлорида;

2) декстран-60

3) 0,25% раствор новокаина

4) диазепам

5) оксибутират натрия

6) допамин

9) наркотические анальгетики