S26.8 Другие травмы сердца
Определение: Острая дисфункция сердца, возникшая в результате закрытой травмы сердца. Независимо от характера травмы чаще всего повреждается левый желудочек, затем пра- вый желудочек и реже – предсердия. Наибольшая частота разрывов наблюдается по передней поверхности сердца. Внутренние разрывы практически всегда сочетаются с массивным ушибом миокарда. Чаще всего отмечается разрыв межжелудочковой перегородки в ее мембранозной части. Реже наблюдается травматическая недостаточность митрального клапана (отрыв папил- лярной мышцы, надрыв створок клапана). Наружные разрывы сопровождаются развитием гемоперикарда или массивным внутри- плевральным кровотечением при одновременном разрыве перикарда. Классификация: 1. Ушиб сердца. 2. Внешний разрыв сердца. 3. Внутренний разрыв сердца. Факторы риска: 1) кардиогенный шок вследствие тампонады перикарда, ишемии и острой дисфункции сердечной мышцы; 2) гиповолемический шок в результате кровопотери. Критерии диагностики: 1) информация об обстоятельствах закрытой травмы (дорожно-транспортное проис- шествие, падение с большой высоты, сдавление грудной клетки); 2) стойкая артериальная гипотензия; 3) потеря сознания за счет гипоксии головного мозга; 4) ощущения сердцебиения, тахикардия 5) одышка различной степени выраженности; 6) постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания; 7) боли за грудиной с иррадиацией в левую руку; 8) систолический шум на верхушке; 9) шум трения перикарда за счет развития гемоперикарда; 10) признаки гемоперикарда см. выше; 11) левожелудочковая недостаточность. Перечень основных диагностических мероприятий: 1) осмотр грудной клетки для определения признаков закрытой травмы грудной клетки; 2) перкуторное определение границ сердечной тупости; 3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмото- ракса и/или гемоторакса; 4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне пораже- ния; 5) измерение АД и подсчет ЧСС; 6) подсчет ЧДД; 7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные ве- ны, одутловатость лица); 8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен; 9) определение уровня сознания. Тактика оказания неотложной помощи: 1) при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости ды- хательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод); 2) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов; 3) при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой кро- ви из полости перикарда; 4) обезболивание наркотическими анальгетиками; 5) при психомоторном возбуждении – седативные препараты; 6) кислородотерапия; 7) при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ; 8) восстановление гемодинамики; 9) при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия; 10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом. Перечень основных медикаментов: 1) 0,85% раствор натрия хлорида 2) декстран-60 3) 0,25% раствор новокаина 4) диазепам 5) оксибутират натрия 6) допамин 9) наркотические анальгетики Травма других и неуточненных органов грудной Полости Профиль:хирургический Этап лечения:догоспитальный Цель этапа: 1) коррекция и предупреждение возникновения травматического и гиповолемическо- го шока; 2) превращение открытого пневмоторакса в закрытый пневмоторакс; 3) ликвидация напряженного пневмоторакса; 4) эвакуация крови из плевральной полости при большом гемотораксе; 5) профилактика развития раневой инфекции и нагноения плевральной полости; 6) срочная транспортировка пострадавшего в профильный стационар с торакальной хирургией. Коды МКБ:S27 S27.0 Травматический пневмоторакс S27.1 Травматический гемоторакс S27.2 Травматический гемопневмоторакс Определение: Повреждение грудной стенки и/или бронхолегочных структур с проникновением воздуха и истечением крови в плевральную полость. Пневмоторакс– скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. 1. При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3; 2. При среднем пневмотораксе – от 1/3 до Ѕ объема легкого; 3. При тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объ- ема или полностью коллабировано. 1. Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки. 2. Открытый пневмоторакс. Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плев- ральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Воз- никает эффект парадоксального дыхания: во время вдоха легкое на стороне ране- ния спадается, а во время выдоха расправляется. Возникает эффект маятникооб- разного движения воздуха: во время вдоха воздух из легкого на стороне поврежде- ния поступает в здоровое легкое, а во время выдоха воздух попадает из здорового легкого в поврежденное. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотации средостения. 3. Клапанный пневмоторакс. А) Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смеще- ния тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плев- ральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Проис- ходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противопо- ложную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарас- тающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы. Б) Внутренний: клапан расположен в легоч- ной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь повреж- денную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Посте- пенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс. Гемоторакс– скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосу- дов легких, средостения, сердца или грудной стенки. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь разжижается. В ряде случаев разжижения не происходит – возникает свернувшийся гемоторакс, кото- рый опасен в последующем развитием эмпиемы плевры. 1. Малый гемоторакс – количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состоя- ние пострадавших относительно удовлетворительное. Может отмечаться блед- ность, беспокоит небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный ка- шель. 2. Средний гемоторакс – в плевральной полости содержится от 500 до 1000 мл крови. Состояние пострадавших средней тяжести. Нарастают бледность, одышка, боли в груди и кашель. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Де- муазо (при гемопневмотораксе – горизонтальный уровень), доходящее до нижнего угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или от- сутствие дыхания. Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение дыхания. 3. Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки. Классификация: 1. Закрытые повреждения груди - 1) без повреждения внутренних органов: а) без по- вреждения костей грудной клетки; б) с повреждением костей грудной клетки; 2) с повреждением внутренних органов: а) без повреждения костей грудной клетки; б) с повреждением костей грудной клетки. 2. Открытые повреждения груди – 1) непроникающие; 2) проникающие: а) колото- резаные (слепые, сквозные; односторонние, двусторонние; одиночные, множест- венные; с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом); б) огнестрель- ные (слепые, сквозные; односторонние, двусторонние; одиночные, множественные; с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом). Факторы риска: 1) развитие травматического шока; 2) развитие геморрагического шока; 3) возникновение острой дыхательной недостаточности вследствие сдавливания лег- кого воздухом и/или кровью (нарушения вентиляции); 4) возникновение обструкционного шока в результате снижения венозного возврата (смещение средостения с перегибом и сдавлением полых вен); 5) возникновение нагноения раны грудной стенки и/или плевральной полости; Критерии диагностики: 1) наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки; 2) бледность или цианоз кожных покровов; 3) локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины; 4) одышка и затрудненное дыхание; 5) ограничение дыхательных движений; 6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности; 7) признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и ощу- щение страха смерти; 8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов; 9) подкожная эмфизема; 10) эмфизема средостения; 11) нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (тахип- ноэ, тахикардия, снижение АД); 12) физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со сме- щением средостения в здоровую сторону. Перечень основных диагностических мероприятий: 1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала; 2) перкуторное определение границ сердечной тупости; 3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмото- ракса и/или гемоторакса; 4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне пораже- ния; 5) измерение АД и подсчет ЧСС; 6) подсчет ЧДД; 7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные ве- ны, одутловатость лица); 8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен; 9) определение уровня сознания. Тактика оказания неотложной помощи: 1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц; 2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки; 3) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или на- ружного клапанного пневмоторакса; 4) укрытие раны стерильным полотенцем, поверх которого накладывается полиэтилено- вый лист, в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой; 5) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключич- ной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан. 6) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса; 7) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при бо- лее выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.; 8) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрес- сорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар; 9) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения; 10) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мок- роты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина; 11) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску; 11) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения; 12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения; 12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности; 13) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия; 14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с при- поднятым на 30° головным концом или в положении полусидя. Перечень основных медикаментов: 1) 0,85% раствор натрия хлорида 2) декстран-60 3) 0,25% раствор новокаина 4) диазепам 5) оксибутират натрия 6) допамин 7) фентанил 8) наркотические анальгетики 9) атропин Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики! Показания к экстренной госпитализации: Пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар. Пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках, в по- ложении полусидя. Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления. Перечень основных медикаментов: 1. *Кислород, м3 2. *Пентакрахмал 500,0 мл, фл 3. *Допамин 0,5% - 5,0 мл, амп 4. *Преднизолон 30 мг, амп 5. *Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп 6. *Трамадол 50 мг – 1,0 мл, амп 7. *Диазепам 10 мг – 2,0 мл, амп 8. *Ацесоль 400,0 мл, фл Перечень дополнительных медикаментов: 1. Полиглюкин 400,0 мл, фл 2. *Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, фл 3. Лактасоль 400,0 мл, фл 4. *Декстроза 5% - 400,0 мл, фл Критерии перевода на следующий этап лечения: стабилизация состояния больного.
Популярное: Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (331)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |