Подготовка организма к родам. Определение готовности к родам

Завершение генетически запрограммированноговнутриутробного развития плода человека происходит на 38–40 неделе беременности. Происходит интенсивная синхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов.

Подготовка к родам прежде всего вызывает активацию функции коры надпочечников плода.

Надпочечники продуцируют следующие стероиды: дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) и глюкокортикоид — кортизол. При этом дегидроэпиандостерона сульфат (ДГЭАС) продуцирует преимущественно фетальная, а кортизол — дефинитивная (взрослая) зона. дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) —основной предшественник биосинтеза стероидов в плаценте. Благодаря активности сульфатазы плацента способна интенсивно отсекать сульфатную цепь дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС)и превращать конъюгированные (связанные) стероиды в свободные.

Уровень эстрогенов напрямую зависит от функционального состояния плода (печени, коры надпочечников) и плаценты. Именно плод (по достижении достаточной физиологической зрелости) оказывает решающее воздействие на продукцию и уровень активных эстрогенов в плаценте и крови матери.

Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов. Эстрогены насыщают ткани материнского организма (миометрий, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза).

Основная функция кортизола в подготовительном предродовом периоде — формирование и созревание ферментных систем печени плода, в том числе ферменты гликогенеза. Возрастает содержание тирозина, аспартат аминотрансферазы.

Под влиянием кортизола происходит трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) плода для перехода на иной тип питания. Происходит убыстрение созревания лёгочной ткани и образования сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания. Недостаток сурфактанта может привести к респираторному дистресс- синдрому у новорождённого.

Под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ) плода и матери происходит увеличение синтеза фетального кортизола и дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС). Адренокортикотропный гормон (АКТГ) и кортизол фетального и материнского происхождения усиливают синтез адреналина и норадреналина, воздействуя на мозговой слой надпочечников.

Хромаффинные клетки надпочечников продуцируют антистрессовые вещества — опиоидные энкефалины. Последние оказывают антистрессовое и обезболивающее воздействие на плод, необходимое в родовом процессе.

Подготовка организма матери к раскрытию маточного зева и запуску механизма автоматической родовой деятельности включает в себя структурные изменения тканей шейки матки, её нижнего сегмента, а также миометрия.

Происходят изменения в системе гемостаза за счёт активизации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагуляционного звена и относительного усиления коагуляции для ограничения неизбежной кровопотери при отделениигемохориальной плаценты.

В подготовке организма беременной к родам имеет значение изменение функционирования нервной системы.

Доминанту беременности в центральной нервной системе (ЦНС) сменяет очаг возбуждения, тормозящий по закону индукции менее нужные реакции (пищевые и оборонительные). На первый план выступают рефлексы,обеспечивающие протекание родового процесса. Реакции на стимулы внешней среды становятся более экономичными, неустойчивыми и нестабильным. Клинически это проявляется в повышенной сонливости, снижении аппетита, потере массы тела до 1 кг в течение 7 дней до родов, неустойчивости настроения.

Перед родами возрастает интенсивность межполушарных связей, что усиливает координацию соматических, иммунных, гемостатических и нейроэндокринных функций. Таким образом происходит подготовка организма матери к тяжёлому и небезопасному процессу родов.

В процессе беременности масса матки возрастает в среднем с 50–75 до 1000 г, также при этом увеличиваются размеры клеток миометрия. Выделяют две особенности гладкомышечной ткани: во-первых каждая клеткагладкомышечной ткани способна генерировать и распространять потенциалы действия подобно тому, как это происходит в скелетных и сердечной мышцах, во-вторых автономная сократительная активность гладкомышечной ткани не подчинена сознательному контролю. Отдельные участки матки могут обладать различной сократительной активностью, что способствует сохранению постоянного тонуса и внутриматочного давления как во время, так и внебеременности. Подготовительные координированные (предвестниковые) сокращения матки безболезненны и разделены большими интервалами между отдельными сокращениями.

Подготовительные схватки могут продолжаться несколько часов и даже дней. Тонус матки при этом остаётся нормальным. Поведение женщины не влияет на частоту и интенсивность предродовых схваток. Женщина переносит их легко.

Предвестники родов — это симптомы, наступающие за месяц или две недели до родов. Необходимо учитывать, что диагноз «Предвестники родов» не предусмотрен МКБ-10. К предвестникам родов относят: перемещение центратяжести тела беременной кпереди, отклонение при ходьбе головы и плеч назад («гордая поступь»), прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз, вследствие чего происходит опущение дна матки (у первородящих этопроисходит за месяц до родов) и уменьшение объёма околоплодных вод. Известно, что самое большое количество околоплодных вод (1200 мл) отмечено на 38-й неделе беременности. После этого срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза за счёт исчезновения надвлагалищной части шейки матки, вовлечённой в развёртывание нижнего сегмента матки. Шейка матки приобретает мягкость, эластичность и растяжимость, что отражает синхронную готовность системы «мать–плацента– плод» к процессу родов. Из влагалища выступают слизисто-сукровичные выделения (секрет желёз шейки матки).

Стенки влагалища становятся набухшими, сочными, влажными, цианотичными, что свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности. Происходит усиление возбудимости матки: при пальпации возникает уплотнениемиометрия. Начинаются схватки-предвестники («ложные схватки») — отдельные координированные схватки, в результате которых происходит постепенное укорочение шейки матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в состоянии покоя. Происходит отслойка водных оболочек нижнего полюса плодного пузыря, что вызывает интенсивный синтез простагландинов. В крови матери и плода повышается содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола как реакция на предстоящий родовой стресс. В центральной нервной системе (ЦНС) возникает «родовая доминанта» — застойный очаг возбуждения, регулирующий процесс родов и подготовку к нему. Происходит размягчение шейки матки, резко укорачивающейся и занимающей центральное положение по проводной оси таза. В матке происходит формирование водителя ритма. Данную функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, расположенная у правшей чаще всего ближе к правому трубному углу матки.

Протекание родовой деятельности в значительной степени зависит от готовности организма к родам. Формирование готовности происходит за 10–15 дней до родов. Готовность организма определяют степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам.«Зрелость» шейки матки — главный критерий готовности к родам.

«Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при вла­галищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими меха­низмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, био­химическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и заме­щается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.
Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения соста­ва основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно рас­пространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен­ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен­цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо­жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.

По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) разли­чают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая» (табл. 7, рис. 37).Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, пред­ложенная Е. X. Бишопом (табл. 8).Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе­мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе­нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю­чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща­ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно.

Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоци-на. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положи­тельный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступле­ния родов в течение ближайших 1—2 сут (рис. 38).

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозиро­вать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокра­щение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) — через 2 суток и 3 мл (0,03 ЕД) — через 3 суток.

Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ пред­ставляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количе­ство схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувстви­тельности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность — до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.

Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению про­должительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1—0,3, роды прогнозируются через 1—3 сут. При коэффициенте 0,4— 0,6 — позже 5 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазив-ность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест.Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче­том его реакции на схватку.

Маммарный тест.Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно­го окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответ­ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.

Колыюцитологический тест.Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков [Zidovsky J., 1964], по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.

I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триме­стра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3 :1 (см. цв. вклейку, рис. 8, а).Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встреча­ются в 1%, с пикнозом ядер — 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.
II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение ко­личества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофиль-ные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра — 6% (см. цв. вклейку, рис. 8, б). Роды могут наступить через 4—8 дней.

III цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60—80%) и поверхностного (25—40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3—10%.- Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток — 8%, с пикнозом ядра — 15—20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1—5 дней (см. цв. вклейку, рис. 8, в).
IV цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверх­ностных слоев (40—80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутству­ют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтраст­ные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозино­фильных клеток — 20%, с пикнозом ядер — 20—40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вклейку, рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.
Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном ис­пользовании.