VIII. Система органов пищеварения

I.Паспортные данные

1.Ф.И.О.: Вздоров Юрий Витальевич

2.Возраст: 30.03.1955г.; 57 лет

3.Семейное положение: женат

4.Профессия: не работает

5.Домашний адрес: ул. Огаренко д. 27, кв. 40

6.Дата поступления в клинику: 19.03.2013г.

 

II. Жалобы

Жалобы на момент поступления:интенсивные боли в верхнем отделе живота, которые возникли внезапно утром, тошноту, однократную рвоту.

 

III. История заболевания

Пациент считает себя больным с 2003 года, когда начал отмечать болезненность в эпигастрии, появляющуюся в ночное время. Впервые обратился по поводу заболевания в 2005 году в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз язвенной болезни желудка. Прошел курс лечения, после которого отмечал улучшение. В последующем за медицинской помощью не обращался. Данная госпитализация связана с появлением 19.03.2013 в 4:30 внезапной резкой боли в эпигастральной области, тошноты, однократной рвоты. Пациент доставлен в 1-е хирургическое отделение ГУЗ ГКС БСМП. Где ему была выполнена резекция желудка Б-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера.

 

IV. История жизни пациента

Родился и живет в городе Гомеле с 1955г., рос и развивался не отставая от сверстников. Окончил 10 классов общеобразовательной школы. С 1973 по 1975 год служил в армии. Работал трактористом. Материально-бытовые условия жизни были удовлетворительные. Женился в 23 года. Имеет двое детей. Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное. Питание качественное, удовлетворительное. Наследственных заболеваний нет. Болел в детстве ОРВИ. В 1983 году получил III группу инвалидности по поводу электроожогов. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён.

 

V. Настоящее состояние пациента

Общее состояние пациента:удовлетворительное, температура тела 36,8 С.

Положение пациента:активное.

Телосложение: нормостеническое, рост 183 см, вес 85 кг.

Кожа и слизистые оболочки:бледно-розовые. Пигментаций, депигментаций,расчесов, геморрагий, высыпаний не выявлено. Тургор в норме. Кожа умеренной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка:развита умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет.

Лимфатические узлы:не пальпируются.

Мышцы:степень развития мышц умеренная, тонус нормальный, сила достаточная.

Суставы: не изменены, безболезненны,активные и пассивные движения выполняются в полном объеме.

Кости: не деформированы, безболезненны при пальпации.

Щитовидная железа не пальпируется.

 

VI.Система органов дыхания

Осмотр.

Дыхание свободное. Голос звучный, без изменений. Грудная клетка симметрична, без деформаций, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание средней глубины, ритмичное, преимущественно грудной тип дыхания. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

Пальпация.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Топографическая перкуссия – высота стояния верхушек легких и слева, и справа спереди выступает над ключицей на 4 см, сзади лежит на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка; ширина полей Кренига и справа и слева равна 5-ти см;

нижние границы легких по топографическим линиям

Справав		Слева
6-е	L. medioclav.	-
7-е	L. axil. ant.	7-е
9-е	L. axil. post.	9-е
10-е	L. scapul.	10-е
Очтистый отросток 7 шейного позвонка	L. paravert.	Остистый отросток 7 шейно-го позвонка

подвижность нижнего края легких

На вдохе

На выдохе

суммарная

справа

слева

справа

слева

справа

слева

L. me-dioclav

-

L. me-dioclav

-

L. me-dioclav

-

L. axil. med.

L. axil. med.

L. axil. med.

L. scapul.

L. scapul.

L. scapul.

4. Сравнительная перкуссия.

Над симметричными участками легких перкуторно определяется ясный легочной звук.

5. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют; бронхофония на симметричных участках отсутствует.

 

 

VII. Сердечно-сосудистая система

Пальпация.

В V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии пальпируется верхушечный толчок площадью 1,5 см, невысокий, умеренной силы, малорезистентный. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. ЧСС 90 в минуту.

Перкуссия.

определение относительной тупости сердца: правая граница – 1,5 см от правого края грудины; левая граница – в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – 3-е ребро. Определение абсолютной тупости: правая граница – по левому краю грудины; левая граница – на 3 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – на 4-го ребра. Поперечный размер относительной тупости равен 12 см. Конфигурация относительной тупости обычная. Границы относительной и абсолютной тупости, сосудистого пучка в пределах нормы. Граница относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Сосудистый пучок составляет 6 см в поперечнике.

Аускультация.

Тоны сердца приглушены.

АД 100/70 мм рт.ст.

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках: частота 90 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Дефицита пульса нет.

 

VIII. Система органов пищеварения

Жалобы: Небольшая болезненность в области послеоперационной раны.

Осмотр.

Слизистая полости рта розовая, язык суховат. Живот симметричный, в акте дыхания не участвует. При осмотре области печени и селезёнки выбухания не наблюдается. Видимой перистальтики кишечника нет.

Пальпация.

При пальпации живот болезненный в верхнем отделе, отмечается напряжение мышц брюшной стенки.

Аускультация.

При аускультации выявляется вялая перистальтика кишечника.

 

Печень и желчный пузырь.

 

Размеры по Курлову: по среднеключичной линии-10 см.

по передней срединной линии- 9 см.

полевой реберной дуге-8 см.

Пальпация нижнего края печени: расположен у края реберной дуги; край

мягкий, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.

Желчный пузырь не пальпируется; симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.

Селезенка

пальпация - не пальпируется.

перкуссия - длинник равен 8 см., поперечник равен 6 см.