Данные перинатального анамнеза

История болезни

ххх, 1 год 9 месяцев

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание – острый обструктивный бронхит

Осложнения - нет

Сопутствующие – нет

 

 

Куратор:

студент 425 «Б» группы

 

 

 

г. Ставрополь

2007 год.

Общие сведения о ребёнке

 

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Дата рождения: 08.08.2005 г.

3. Возраст: 1 год 9 месяцев

4. Пол: мужской

5. Национальность: русский

6. Домашний адрес:

7. Место работы матери и отца:

мать: Алла Федоровна– временно не работает

отец: Алексей Александрович – частный предприниматель

8. Детский коллектив, посещаемый ребёнком: ---

9. Дата поступления в клинику: 15. 05. 2007 г.

10. Дата выписки: 20.05.2007 г.

11. Клинический диагноз:

основное заболевание: острый обструктивный бронхит

осложнение: нет

сопутствующие заболевания: нет

 

Данные расспроса больного и родственников на день курации

Жалобы:

основные: кашель, хрипы, слышные на расстоянии, одышка.

второстепенные: насморк, снижение аппетита, общая слабость,

нарушение сна.

 

Детализация жалоб:

- кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда

приступообразного характера, на третий день стала туго отходить

вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве;

- хрипы, сухие, свистящие, слышимые на расстоянии, появляются

на фоне кашля, ближе к вечеру;

- одышка экспираторного характера, появляется на фоне кашля

вечером;

-заложенность носа в основном, в утреннее время, выделения из

носа серозного характера, скудные;

- снижение аппетита – ребенок отказывается от предлагаемой пищи,

капризничает во время еды.

- общая слабость отмечается с начала заболевания: ребенок стал менее

активным, перестал играть с игрушками;

- нарушение сна – ребенок с трудом засыпает, просыпается из-за

приступов кашля.

 

 

История настоящего заболевания

 

Со слов мамы, ребенок заболел 10 мая 2007 года, когда на фоне острой респираторной вирусной инфекции у него появилось снижение аппетита, беспокойство, беспричинный плач, приступообразный сухой кашель, вечером возникла экспираторная одышка. На третий день заболевания стала туго отходить вязкая мокрота, слизисто-серозного характера, вечером повысилась температура тела до 37,8°С.

15.05.2007 года больной был направлен в детское инфекционное отделение Ставропольской краевой клинической больницы для прохождения обследования и лечения.

 

 

Анамнез жизни

Семейный анамнез:

мать: Чужмакова Алла Федоровна, 22 года, здорова, временно не

работает (II₁);

бабушка: Иванова Раиса Петровна, 43 года, здорова (I₁);

дедушка: Иванов Денис Иванович, 47 лет, с 1999 года - язвенная

болезнь желудка (I₂);

отец: Чужмаков Алексей Александрович, 24 года, профессия – частный

предприниматель (II₂);

бабушка: Чужмакова Галина Владимировна, 47 лет, здорова (I₃);

дедушка: Чужмаков Василий Пантелеевич, 52 года, с 1998 г. – хронический

гастрит (I₄).

 

Генеалогическое дерево

 

 

У матери – 2 беременности:

1 – настоящая беременность, роды в сроке 40 недель, мальчик, длина

тела-56см., масса - 4000 г.

2 – медицинский аборт на сроке 12 недель, без осложнений.

Данные перинатального анамнеза

1. Внутриутробный период.

 

Ребенок родился от 1 беременности.

Соматических заболеваний до беременности мать не отмечает.

В первом триместре беременности – токсикоз легкой степени, проявляющийся тошнотой и рвотой по утрам; травм и инфекционных заболеваний во время беременности не было. Питание разнообразное, богатое витаминами.

Вторая половина беременности протекала без осложнений. Ребенок родился в городском родильном доме города Мин.Вод. Роды первые, срочные (в 40 недель), без осложнений.

 

2. Период новорожденности.

 

Ребёнок родился доношенным. Оценка по шкале Апгар сразу после рождения – 8 баллов, через 5 минут – 9 баллов. Масса тела при рождении – 4000 г., длина тела – 56 см.

Первое прикладывание к груди – сразу после рождения, в родильном зале.

Период ранней адаптации протекал удовлетворительно. Физиологическая желтуха появилась на 3 сутки жизни ребенка, прошла к 6 суткам. Естественная убыль массы тела к 3 дню составила 200 граммов, восстановилась к 7 суткам. Пуповинный остаток отпал на 5 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась к 8-9 дню. Состояние пупочной ранки в первые недели жизни удовлетворительное.

Длительность пребывания в родильном доме – 6 суток.

Профилактические прививки в родильном доме сделаны соответственно графику прививок: гепатита В – в первые сутки; БЦЖ – на 3 сутки жизни.

 

3. Вскармливание.

 

Ребёнок находился на естественном вскармливании до 12месяцев, сосал активно, трудностей с кормлением не было.

Сроки введения прикормов:

фруктовые соки – 2,5 мес.,

фруктовые пюре – 3 мес.,

овощные пюре – 4 мес.,

молочные каши (рисовая, кукурузная) – 5 мес.,

творог – 6 мес.,

куриное яйцо – 6 мес.,

мясной фарш, хлеб, сухари – 8 мес.,

паровые котлеты, кисломолочные продукты – 10,5 мес.

Введение в рацион прикормов на аппетите не отразилось, аллергических реакций, изменений со стороны стула не было.

Питание после года рациональное, богатое витаминами и микроэлементами.

Перед поступлением в больницу у ребенка отмечается снижение аппетита.

 

4. Психофизическое развитие ребёнка.

 

Динамика нарастания массы тела:

 

1 месяц – 490 г.

2 месяц - 720 г.

3 месяц – 700 г.

4 месяц – 720 г.

5 месяц – 700 г.

6 месяц – 700 г.

7 месяц – 730 г.

8 месяц – 680 г.

9 месяц – 650 г.

10 месяц – 600 г.

11 месяц – 630 г.

12 месяц – 650 г.

 

В 1 год ребенок весил 11 кг.300 г.;

в 1г. 9мес. ребенок весит 13 кг., что соответствует возрасту.

Начала держать голову в 2 мес.,

появилась способность сидеть – 6 мес.,

вставать – 9,5 мес.,

ходить – 12 мес.,

гулить – 4 мес.,

интересоваться игрушками – 6 мес.,

произносить слоги – 10 мес.,

словарный запас к году – 8-10 слов, сейчас – 20-30 слов;

молочные зубы начали прорезываться в 6 мес.

Ребенок находится под наблюдением педиатра и патронажной медсестры.

 

5. Социальное развитие.

 

Сон спокойный, глубокий, длится около 10 часов ночью и 2-3-х часов днем. Гигиенические навыки: опрятен.

Речь – произносит 20-30 слов, что соответствует возрасту.

Вредные привычки: нет. Дисциплинирован, хорошо поддается обучению, с интересом относится к окружающему миру, общителен.

 

6. Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, травмы,

стационарное лечение:

Частые ОРВИ – 6-7 раз в год, лечился амбулаторно противовирусными средствами (афлубин, анаферон детский), при повышении температуры тела принимал жаропонижающие (парацетамол в сиропе);

острая пневмония – в 2 месяца и в 1 год 7 месяцев жизни, по поводу чего проходил лечение в стационаре в течение 3 недель: была назначена антибактериальная терапия (цефазолин, амоксициллин); противокашлевые и отхаркивающие препараты (доктор «МОМ», алтейный сироп, корень солодки), жаропонижающие средства (парацетамол в сиропе);

простой бронхит – в 10 месяцев жизни, лечение амбулаторное: антибактериальные препараты (биопарокс), противовирусные средства (анаферон детский), противокашлевые и отхаркивающие препараты (доктор «МОМ», алтейный сироп, корень солодки).

Оперативных вмешательств и травм не было.

Детские инфекционные заболевания: ветряная оспа.

 

7. Профилактические прививки.

 

Профилактические прививки – в соответствии с графиком прививок:

БЦЖ, против гепатита В проведены в родильном доме. В 3 месяца, в 4,5 и 6 месяцев – АКДС и против полиомиелита. В 12 месяцев – вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита, 18 месяцев – первая ревакцинация АКДС, полиомиелита, в 20 месяцев - вторая ревакцинация полиомиелита.

Проба Манту – отрицательная.

Аллергических реакций на профилактические прививки не было, отводов от проведения прививок не было.

 

8. Жилищно-бытовые условия.

 

Семья состоит из 3 человек, проживают в частном доме, состоящем из 4 комнат. Отопление водяное, санитарное состояние дома удовлетворительное, освещенность хорошая. За ребёнком ухаживают оба родителя, прогулки ежедневные по 1.5-2 часа, режим дня соблюдается, сон дневной и ночной, купание ежедневное.

 

9. Эпидемиологический анамнез.

Контактов с инфекционными больными, со слов матери, не было.

 

10. Медикаментозный и аллергологический анамнез.

 

Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты, со слов матери, нет.

Аллергологический анамнез у ближайших родственников не отягощён.