Система органов дыхания

ГОУ ВПО “Рязанский государственный медицинский университет им.

акад. И. П. Павлова”

Кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии.

 

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Ракита Д. Р.

Преподаватель: к.м.н. доц. Заигрова Н.К.

 

История болезни

Буторкиной Татьяны Григорьевны

 

ДИАГНОЗ:

 

А)основной: Хронический панкреатит: латентная форма, обострение.

 

Б)сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, поверхностный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

постгеморрагичесакая анемия II ст.

 

 

Курация с 5.05. по 12.05.06.

 

Куратор: студент 5 курса

7 группы лечебного факультета

Гришков А. Е.

 

 

Рязань 2006г.

I.Паспортная часть

Ф. И. О.Буторкина Татьяна Григорьевна

 

Дата рождения:26.03.1956 (50 лет)

 

Адрес:г.Рязань, ул. Новаторов д.19, кв.2

 

Профессия:главный зоотехник.

 

Место работы:ЗАО Окская птицефабрика

 

Дата поступления:22.04.2006.

 

Дата выписки: 12.05.2006.

 

 

II.Жалобы(на момент курации-5.05.06).

Больная предъявляет жалобы на небольшие боли в эпигастрии, учащенное мочеиспускание.

 

III.История настоящего заболевания.

 

Считает себя больной около 2-х лет, на протяжении которых иногда наблюдаются слабоинтенсивные боли в эпигастрии, связанные с приёмом «тяжёлой» пищи, проходящие самостоятельно. Злоупотребляет алкоголем. Настоящее ухудшение развивалось остро – ближе к ночи 21.05.06, когда появились интенсивные, опоясывающие боли в животе(больше в эпигастрии), многократная рвота, не приносящая облегчение, общая слабость. Накануне злоупотребляла алкоголем. Принимала но-шпу, баралгин, но эффекта не было. Кроме того, у больной в течение последних 10 дней наблюдалось маточное кровотечение. 22.05.06 обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована в гинекологическое отделение ОКБ. По экстренным показаниям больной произведено диагностическое выскабливание полости матки, после чего доставлена в хирургическое отделение. В отделении назначено стол №0, холод на живот, ампициллин 1,0х4 р/д в/м, гентамицин 460 мг х 2 р/д в/м, платифиллин 0,2% - 1 мл х 3 р/д в/м, папаверин 2% - 2мл х 3 р/д в/м, анальгин 50% - 2 мл х 3 р/д в/м; в/в капельно однократно: глюкоза 5% - 800,0+инсулин 12 ЕД+КСl 7,5% - 20,0+новокаин 0,5% - 800,0, в/в капельно 1 р/д: физраствор 800,0+5-фторурацил 5% - 5 мл; в/в струйно1 р/д: вит.В₆ 6% - 2 мл, вит.С 5% - 10 мл; аминокапроновая кислота 5%-240 мл 1р/д в/в капельно. На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика: улучшилось общее состояние, уменьшились боли в животе, появился аппетит, прекратилась рвота. 26.04.06 больная переведена в гастроэнтерологическое отделение ОКБ.

 

 

IV.История жизни.

Буторкина Татьяна Григорьевна родилась в г.Рязань. Условия проживания, питание были удовлетворительными. В росте и развитии не отставала от сверстников. Закончив школу, поступила в РГСХА. По окончании работала зоотехником до настоящего времени.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, корь, ангина, бронхит.

Перенесённые операции: резекция щитовидной железы(1982г.) по поводу диффузного токсического зоба.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, безболезненные, умеренные, регулярные. Беременностей-5, роды-2.

Вредные привычки – алкоголь(иногда).

Наследственность: не отягощена.

В настоящее время проживает с мужем в отдельной квартире.

V.Status praesens.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Рост 170 см. Вес 71 кг. ИМТ=24. Телосложение нормостеническое, питание повышенное. Температура тела 36,7 ^оС.

Кожные покровы бледные, сухие. Эластичность кожи обычная. Оволосение по женскому типу, равномерное.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожная клетчатка развита нормально, ожирения нет.

Лимфатическая система:

- подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мяг­кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

- подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мяг­кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

- паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мяг­кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Кожа над пальпируемыми лимфо­узлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, око­лоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита нормально, тонус мышц сохранён. Мы­шечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система. Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей не изменена; справа отсутствует голень до верхней трети, слева – стопа до предплюсны. Болезненности при пальпации и поколачивании костей не наблюдается. Суставы без видимой патологии, объём движений в крупных суставах в пределах нормы.

 

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, болевые ощущения и чувство сухости в носу отсутст­вуют. Выделений из носа нет. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания груд­ной, ЧДД 16 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, резистентность обычная, симметричная. Голосовое дро­жание не изменено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легоч­ными полями. По данным топографической перкуссии границы лёгких не изменены.

При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония в норме.