Тактика в постампутационный период

В ОРИТ в 1-е сутки п/о ведется активное наблюдение за пациентом: мониторинг, диагностика боли и нарушений чувствительности (ШВО, опросник DN4 - Приложение 1). Осуществляется п/о СЛП по схеме (таблица 3) в сочетании с традиционными анальгетиками: неопиоидными (НПВП и/или парацетамол) и опиоидом (морфин, тримеперидин или трамадол в зависимости от интенсивности боли); не допускается интенсивность боли выше 2 баллов по ШВО. У пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии, устанавливается система для непрерывной эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина в индивидуальной дозе (12-16 мг/ч) с использованием эластомерной помпы и дальнейшим продолжением ЭА после перевода пациента в профильное отделение. Опиоид используется по показаниям.

Пациенту настоятельно рекомендуют немедленно сообщать персоналу о появлении боли и/или необычных ощущений в зоне ампутации, привлекая его к активному сотрудничеству в выполнении всех рекомендаций по профилактике ФБС; важно следить за качеством ночного сна и психологическим состоянием пациента, которые обычно не страдают на фоне психотропного действия антиконвульсанта и антидепрессанта, а также благодаря осознанию пациентом значимости собственного участия в предотвращении ФБС.

Лечащий врач хирург-ортопед должен быть полноправным участником реализации технологии профилактики ФБС, особенно на пред- и послеоперационном этапах, когда пациент, находясь в профильном отделении, получает всю терапию под его контролем (включая продленную ЭА после перевода пациента из ОРИТ);лечащий врач согласует тактику ведения пациента с анестезиологом, совместно определяются сроки поддержания ЭА (от 3 до 6 суток), проводятся консультации по переносимости и коррекции проводимой терапии.Типичное течение раннего постампутационного периода (1-7-е сутки после операции) характеризуется отсутствием значимого болевого синдрома независимо от примененного метода анестезии. Средняя интенсивность п/о боли, начиная с 1-х суток и далее, составляет 1,38+-0,3 балла ШВО у перенесших ампутацию верхней конечности в условиях ОА, и 1,4+-0,3 балла после ампутации нижней конечности с проведением сочетанной анестезии и продленной ЭА.

Следует учитывать возможные провоцирующие факторы, способные приводить к усилению боли, которые надо предвидеть и принимать меры по их нейтрализации. К таким факторам относятся: перевязки, удаление дренажных трубок, активные или пассивные изменения положения тела и культи, например, при перекладывании и транспортировке больного. В этих случаях необходимо предварительно провести дополнительное обезболивание опиоидом.

Рекомендуемая технология исключает развитие ФБС. Те или иные сенсорные симптомы в легкой форме наблюдаются в первые дни после ампутации у всех пациентов. Чаще всего – это ощущение «онемения пальцев» отсутствующей конечности или ощущение, что она «затекла». Реже отмечают нарушение пространственного восприятия: «неудобное положение» удаленной конечности (чаще ноги, чем руки), «сползает с кровати», «согнута в колене». По данным анкет DN4 и PainDetect, суммарные оценки выраженности указанных симптомов в 2-3 раза ниже диапазона, характеризующего вероятность наличия нейропатической боли. Указанные симптомы обычно не сопряжены с болью, не расцениваются пациентами как существенные и не нарушают ночной сон. Описанные неболезненные сенсорные симптомы постепенно нивелируются и к 7-9-м суткам п/о прекращаются, без рецидивов на фоне продолжающейся терапии антиконвульсантом и антидепрессантом.

На фоне комплексной СЛП в большинстве случаев отмечается минимальная потребность в опиоидном анальгетике (не более 2 инъекций в сутки тримеперидина по 20 мг или морфина по 10 мг).Показанием к введению опиоида является появление боли 2 балла и выше.

В отдельных случаях возможно усиление боли до 3 баллов, что требует быстрого принятия мер по пресечению возможного развития гипералгезии – фактора риска ФБС. Хороший результат дает немедленное подключение внутривенной инфузии кетамина 0,05 мг/кг.ч (при массе тела пациента 70 кг – это 3,5 мг/ч). Боль начинает уменьшаться и в течение 1-2 часов полностью прекращается, без побочных эффектов кетамина благодаря его минимальной дозе, а также сопутствующей терапии (антиконвульсант, антидепрессант). При реализации способа профилактики ФБС Это имело место у 2 из 57 пациентов, причем в обоих случаях после ампутации НК.

Осложнений или ограничений, связанных с использованием рекомендуемой тактики периоперационной специальной лекарственной профилактики ФБС, не зафиксировано. Возможны индивидуальные проявления побочных эффектов компонентов СЛП несущественного характера, не требующие отмены лекарств, например, легкая или умеренная преходящая сонливость в начале терапии антиконвульсантом. Отсутствие значимых побочных эффектов объясняется использованием всех компонентов СЛП в небольших профилактических дозах, которые значительно ниже лечебных доз. В частности, суточная доза антиконвульсанта (прегабалина или габапентина) на этапах СЛП в 2-4 раза ниже терапевтической, рекомендуемой инструкцией для лечения нейропатической боли.

При выписке из стационара после ампутации пациент получает инструкции о необходимости профилактического приема двух рекомендуемых препаратов – антиконвульсанта в течение 6 месяцев и антидепрессанта в течение 2 месяцев по схеме, которая выдается ему на руки перед выпиской (Таблица 4).

Таблица 4.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПРОФИЛАКИТКА ФБС
памятка для пациента

Обращений пациентов по поводу отсроченных проявлений симптомов ФБС не зарегистрировано. Специальный анализ социальной адаптации пациентов, перенесших ампутацию конечности, при разработке и реализации способа профилактики ФБС в задачу не входил, но в процессе онкологического мониторинга стали известны случаи протезирования и успешного использования тремя пациентами протезов нижней конечности. Наряду с медико-социальной значимостью рекомендуемая технология имеет также экономическую целесообразность.

Экономический анализ.

Все специальные средства лекарственной профилактики ФБС используются в небольших дозах (значительно ниже средних терапевтических для разных патологических состояний), благодаря превентивному сочетанному блокирующему воздействию на разные нервные структуры, участвующие в формировании ФБС. Так, средние суточные дозы самого дорогостоящего компонента профилактики ФБС – антиконвульсанта – на разных этапах терапии в 2-3 раза ниже рекомендуемых инструкцией для лечения нейропатической боли. Выполненные расчеты стоимости средств СЛП (без учета традиционных средств анестезии и аналгезии) показали следующее.

Антиконвульсант в расчете на прегабалин (Лирика): перед ампутацией 11 капсул= 388.63 руб; 1-7-е сутки п/о 21 капс. = 741.93 руб; до конца 2-го месяца п/о 106 капс.= 3744.98 руб; 3-5-й месяцы п/о 180 капс.= 6359.4 руб; 6-й месяц п/о 30 капс.= 1059.9 руб. ИТОГО: 12294.84 руб.

Другие средства СЛП: дексаметазон (р-р для инъекций) 8 мг = 9,32руб; апротинин (Контрикал 10000 КИЕ) 15 доз = 1035 руб; кетамин 4 амп. по 100 мг = 90 руб; амитриптилин 60 таблеток по 25 мг = 75,6 руб. ИТОГО: 1209,92 руб.