Предоперационная диагностика риска развития ФБС

4.1.Оценка общего состояния пациента, подлежащего ампутации конечности

Предоперационное обследование проводят в обычном порядке, устанавливается функциональное состояние и категория физического статуса пациента по классификациям ASA или МНОАР для оценки общего операционно-анестезиологического риска. По данным выявленных нарушений и сопутствующих заболеваний назначается соответствующая предоперационная корригирующая терапия для снижения общего риска хирургического лечения. Параллельно проводится уточняющая диагностика основного заболевания/повреждения, послужившего основанием для ампутации конечности; оценивается местный статус конечности, устанавливаются уровень ампутации и факторы, способные повысить риск формирования ФБС.

4.2. Диагноз патологического процесса, являющегося показанием к ампутации

Показания к ампутации возникают при невозможности излечения от патологического процесса в конечности терапевтическими методами: а) обширная травма, ранение, ожоги, обморожения и др. повреждения; б) злокачественная опухоль; в) критическая ишемия, гангрена конечности при заболеваниях сосудов.

Уровень ампутации конечности зависит от масштабов и локализации патологического процесса.

При травмах разного генеза ампутация выполняется выше зоны повреждения, на уровне здоровых тканей. Возможные варианты: ампутация стопы или кисти, ампутация на уровне нижней, средней или верхней трети голени, бедра, предплечья, плеча. Реже возникают показания к самым обширным операциям: межлопаточно-грудная ампутация верхней конечности, межподвздошно-брюшное вычленение нижней конечности.

При критической ишемии нижней конечности чаще всего выполняют транстибиальную ампутацию на уровне нижней или средней трети, т.к. трофические расстройства и некрозы обычно локализуются в стопе и нижней трети голени.

У онкологических больных основным критерием для определения уровня ампутации и объема операции в целом является локализация и местная распространенность злокачественной опухоли. Например, при локализации саркомы в области крестцово-подвздошного сочленения, несмотря на отсутствие каких-либо патологических изменений в тканях конечности, по онкологическим показаниям, выполняется расширенная операция: межподвздошно-брюшное вычленение (МПБВ) конечности с лимфодиссекцией, а при необходимости и с резекцией вовлеченных в опухоль тканей и/или органов. Эти операции помимо высокой травматичности нередко сопровождаются большой кровопотерей, что осложняет общее состояние пациента и требует дополнительной интенсивной терапии.По данным систематических обзоров, риск развития и тяжесть ФБС выше при высокой ампутации/экзартикуляции конечности по сравнению с ампутацией на более низких уровнях, при которых зона деафферентации менее обширна.

4.3. Выявление факторов, повышающих риск развития и тяжесть ФБС

В ходе обследования происходит выявление индивидуальных факторов риска развития ФБС для принятия мер по их минимизации. Факторы риска ФБС рассматриваются в систематических обзорах, представленных в базах данных 2011-2013 гг по этой проблеме.

Одним из основных факторов, способствующих развитию ФБС, является наличие исходного болевого синдрома. В этом случае к ведению пациента сразу должен быть подключен анестезиолог для осуществления быстрой диагностики и лечения боли, которую необходимо купировать до выполнения ампутации конечности.

4.3.1. Этиология исходной (предампутационной) боли

Боль может быть обусловлена разными причинами и чаще всего связана с патологическим процессом в конечности, подлежащей ампутации. Тип и интенсивность боли должны быть объективизированы в соответствии с принципами, изложенными в разделе 3, что необходимо для правильного выбора средств лечения.
а) При массивной острой травме конечности любого генеза ввиду фактора внезапности и невозможности быстрого устранения боли, достигающей степени «шоковой», происходит мгновенная чрезмерная активация болевой нервной системы, закрепляющаяся в проекционной зоне сенсомоторной коры головного мозга, и после ампутации, несмотря на проведение анестезии, проявляется фантом боли. По данным систематических обзоров, частота ФБС в военной и неотложной медицине составляет 78-85%, а усилению тяжести ФБС способствуют такие осложняющие факторы, как значительная кровопотеря и длительная турникетная ишемия. Этот вид ФБС отличается особо тяжелым течением и влечет за собой необходимость длительного оказания медицинской помощи, мультидисциплинарного подхода к облегчению боли и психологических расстройств, социального обслуживания инвалида и требует больших экономических затрат для общества и самого пациента.

Исходы острых травм (уровень ампутации конечности, степень тяжести ФБС, течение раневого процесса) непосредственно зависят от сроков начала и качества первой медицинской помощи. Первостепенной задачей является введение пострадавшему быстродействующего наркотического анальгетика (морфин или др.)) с целью обезболивания и противошокового эффекта. Для предотвращения циркуляторного шока и тяжелых последствий ишемии травмированной конечности важно быстрое начало и продолжение на этапе транспортировки инфузионной терапии под контролем динамики АД и ЧСС, соблюдение осторожности в случае использования жгута. Длительная турникетная ишемия конечности повышает риск не только ФБС, но и местных послеоперационных осложнений на фоне нарушенных репаративных возможностей тканей.

б) Критическая ишемия конечности при заболеваниях сосудов также сопряжена с болью, которая постепенно нарастает по мере ухудшения кровоснабжения тканей конечности вплоть до развития гангрены. Обычно поражаются ноги. После выполнения ампутации ФБС развивается у 75-79% таких пациентов. Согласно РКИ, при полноценном периоперационном контроле боли с использованием фиксированных режимов неопиоидной терапии в сочетании с опиоидной КПА, частота ФБС снижается до 53%. В серии пилотных исследований по оценке эффекта периферических невральных блокад не получено убедительных доказательств («0»).

в) Злокачественные опухоли костей и/или мягких тканей конечности представлены разными видами сарком или рака и нередко сопровождаются болью индивидуальной интенсивности. Анализ систематического обзора 52 исследований (2012 г.) показывает, что при этом обычно наблюдается соматическая ноцицептивная боль, являющаяся результатом повреждения и активации ноцицепторов, иннервирующих пораженные ткани: кожу, связки, мышцы, сухожилия, надкостницу, суставы. Наибольшей интенсивностью отличаются опухоли костей, вовлекающие обильно иннервированную надкостницу, а также локализующиеся в зоне суставов, испытывающих нагрузки.
По данным клинического опыта членов рабочей группы, 28,6% онкологических пациентов, госпитализируемых для выполнения ампутации, испытывают боль, по поводу которой уже принимают разные неопиоидные анальгетики с частичным эффектом или без эффекта. Это является сигналом к немедленному началу адекватной анальгетической терапии.

При рассмотренных патологических состояниях (а, б, в) предампутационная боль обычно имеет соматическую ноцицептивную природу и должна быть купирована с помощью традиционной фармакотерапии по 3-хступенчатой схеме ВОЗ, назначаемой в соответствии с интенсивностью боли (см. Раздел 5.2).

4.3.2. Другие этиологические факторы, увеличивающие риск развития ФБС Предоперационная боль может отличаться по своей природе и локализации от описанной в п. а), б), и в) соматической боли в конечности, подлежащей ампутации, особенно у онкологических больных, которые ранее получали те или иные виды лечения (хирургия, химиотерапия, радиотерапия). Само заболевание и разные методы его лечения могут индуцировать боль, которая чаще всего носит нейропатический характер и классифицируется в систематических обзорах Cochrane Library, PubMed и публикациях IASP как нейропатическая боль различного генеза.
- Паранеопластическая нейропатия является системным проявлением процесса малигнизации, с диффузным поражением и потерей части периферических нервных волокон разного калибра. Клинически это может иметь индивидуальную симптоматику (дизестезия, онемение, сенсорная атаксия, либо гипералгезия, аллодиния в разных зонах тела).
- Периферическая нейропатия, индуцированная химиотерапией, также может сопровождаться различными патологическими сенсорными ощущениями и болью. Предоперационные курсы химиотерапии нередко предшествуют ампутации конечности при злокачественных опухолях конечностей (53,6%, по данным собственного опыта). Частота развития неврологических осложнений химиотерапии, согласно базам данных, варьирует от 10 до 100% в зависимости от многих факторов – конкретного лекарственного агента, его кумулятивных доз, состояния пациента, длительности терапии, наличия исходной нейропатии (например, при сопутствующем сахарном диабете). Данные виды предоперационной нейропатической боли подлежат уточняющей диагностике (см. Раздел 4.3) и немедленному началу ее терапии предназначенными для этого средствами (см. Раздел 5.2).

- Компрессия или инфильтрация опухолью периферических нервов, нервных сплетений конечности развивается при инвазивном росте опухоли и выходе ее за пределы соматических тканей. При этом формируется сильный сочетанный - соматический и нейропатический болевой синдром, проявления которого могут быть многообразными и тяжелыми (см. Раздел 4.3), а терапия должна быть комплексной, с использованием не только традиционных неопиоидных и опиоидных анальгетиков, но и специальных средств лечения нейропатической боли (см. Раздел 5.2).

Таким образом, при наличии предампутационного болевого синдрома обязательным условием является быстрая диагностика и назначение эффективной терапии исходной боли в соответствии с ее типом и интенсивностью. Идентификацию и устранение исходной боли перед ампутацией следует рассматривать один из важных этапов технологии профилактики ФБС.