ТЕМА 2. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

 

ЗАПОМНИТЕ:

1. Малигнизация наиболее вероятна при мастопатиях с дисплазией эпителия 3-й степени.

2. Локализованная мастопатия характеризуется наличием уплотненного участка, а фиброаденома – округлого образования в молочной железе.

3. Диффузные мастопатии требуют длительного лекарственного лечения.

4. При локализованных (узловых) формах мастопатии показана секторальная резекция.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. При каких формах мастопатий чаще встречаются болевые ощущения?

2. На основании, каких признаков удается отличить при пальпации фиброаденому от рака молочной железы?

3. Почему при локализованных мастопатиях рекомендуют оперативное лечение, а при диффузных ограничиваются лекарственной терапией?

 

КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТОПАТИЙ

 

ДИФФУЗНЫЕ ФОРМЫ:

а) кистозная,

б) фиброзная,

в) кистозно–фиброзная.

 

ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ:

а) узловая мастопатия,

б) киста молочной железы,

в) внутрипротоковая папиллома.

 

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

 

ЗАПОМНИТЕ:

1. Узловой рак представляет собой плотное образование белесоватого цвета без капсулы.

2. Основной путь метастазирования рака молочной железы – лимфогенный.

3. Наиболее часто метастатически поражаются лимфатические узлы.

4. Классификация рака молочной железы по стадиям учитывает размер опухоли, поражение метастазами регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Как отличить на разрезе рак от фиброаденомы?

2. Какие группы лимфатических узлов подлежат обязательной пальпации при подозрении на рак молочной железы?

3. У больной обнаружена опухоль 1,5х1,5 см с метастазами в 4 подмышечных лимфатических узла. Определите стадию рака?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. При пальпации следует оценить особенности опухоли, состояние кожи, соска и лимфатических узлов.

2. При обнаружении плотного образования или уплотнения в молочной железе консультация онколога обязательна.

3. При раке встречаются кожные симптомы: морщинистости, втяжения, площадки и лимонной корки.

4. Дифференциальный диагноз при узловой форме рака следует проводить с фиброаденомой, кистой, саркомой и другими очаговыми заболеваниями молочной железы.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больная 45 лет обнаружила в молочной железе небольшое плотное безболезненное образование с гладкой поверхностью. Каков Ваш предварительный диагноз? С чем дифференцировать?

2. Во время профилактического осмотра у женщины в молочной железе впервые обнаружено уплотнение. Какие вопросы Вы зададите? Как поступить с больной?

3. При каких, кроме рака, заболеваниях могут встретиться кожные симптомы?

4. Акушерка смотрового кабинета обнаружила в молочной железе у женщины уплотнение 2х2 см и направила ее к Вам с подозрением на мастопатию. Над уплотненным участком втяжение кожи. Каково Ваше заключение?

 

ОПРОС И МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Постановка диагноза при безболезненном уплотнении в молочной железе базируется на данных пальпации, маммографии и цитологического исследования.

2. Пальпация производится всей ладонной поверхностью пальцев, которыми молочная железа прижимается к грудной стенке.

3. Кожные симптомы определяют, сжимая кожу пальцами, чтоб собрать ее в широкую складку.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Безболезненная опухоль в молочной железе обнаружена месяц назад. Поверхность ее гладкая, кожные симптомы отсутствуют, лимфатические узлы не пальпируются. В районе онколога нет. Учитывая, что образование не увеличивается и не беспокоит больную, хирург ограничился наблюдением и назначил повторный осмотр через 2 месяца. Оправдано ли решение? Как поступили бы Вы?

2. В глубине молочной железы под слоем зернистой паренхимы ощущается уплотнение. Определение какого симптома поможет установить диагноз? Какие исследования нужно провести?

3. В молочной железе прощупывается плотноватый участок 2,5х 2,0 см, положителен симптом площадки. О каких заболеваниях можно думать (фиброаденома, узловая мастопатия, киста, рак, хронический мастит)? Дайте обоснование своему заключению.

4. Больная обнаружила плотный увеличенный лимфатический узел в подмышечной области. Каков дальнейший план обследования?

 

АТИПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак Педжета характеризуется эрозией соска и наличием (не всегда) опухоли в молочной железе.

2. Маститоподобный рак отличается от мастита меньшей выраженностью воспалительных явлений и отсутствием связи с беременностью и кормлением.

3. Появление корок, чешуек, огрубение кожи около рубца подозрительно на панцирный рак молочной железы.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной в области соска молочной железы образуются корочки, при снятии которых видна небольшая эрозия. Какие симптомы позволяют отличить рак Педжета от экземы соска? Как уточнить диагноз?

2. У женщины 48 лет молочная железа увеличена в размерах, слегка гиперемирована, болезненна, плотнее здоровой. Больна 2 месяца. О каком заболевании следует думать? Что делать?

3. Через 1 год после радикальной мастэктомии появились корки и уплотнения в рубце. Какое обследование поможет в диагностике?

 

МЕТОДЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Маммография и цитологическое исследование пунктата из опухоли включены в клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы.

2. Прямыми маммографическими признаками рака молочной железы являются тень опухолевого узла и скопление микрокальцинатов.

3. Пункция показана при уплотнении в молочной железе. Ее проводят для установления или подтверждения диагноза.

4. Секторальная резекция применяется для установления окончательного диагноза в сомнительных случаях, а также в качестве метода лечения узловых доброкачественных образований в молочных железах.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. В молочной железе у женщины прощупывается образование размером 1х1 см. Диагноз не ясен. Наметьте стандартный план обследования.

2. На маммограмме, выполненной при профосмотре, видно скопление микрокальцинатов. Уплотнение в железе не пальпируется. Ваш предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?

3. При контрольном осмотре через год после радикальной мастэктомии у больной обнаружено нечеткое уплотнение в противоположной молочной железе. Какое обследование необходимо?

4. Больной с узловой мастопатией выполнена секторальная резекция молочной железы. Следует ли направить препарат на гистологическое исследование?

 

СИСТЕМА РАННЕГО РАСПОЗНАВАНИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Пальпация молочных желез является обязательной процедурой, осуществляемой в стационаре врачами всех специальностей, а в поликлинике акушерками смотровых кабинетов, хирургами и терапевтами.

2. На консультацию к онкологу должны быть направлены женщины с уплотнениями ткани молочной железы, выделениями из соска или другими признаками патологии молочных желез.

3. Каждая женщина старше 25 –30 лет должна ежемесячно или один раз в 2 мес проводить самообследование молочных желез.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больная предъявляет жалобы на кашель, повышение температуры. Обследована в смотровом кабинете 8 мес назад. Обязан ли терапевт на амбулаторном приеме пропальпировать молочные железы?

2. У стационарной больной с варикозным расширением вен нижних конечностей хирург обнаружил плотные подмышечные лимфоузлы. В молочной железе уплотнений нет. Как поступить?

3. Врач выступает с лекцией о здоровом образе жизни в женском коллективе. Следует ли останавливаться на методике самообследования молочных желез?

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ

1. При ранних формах рака допустимы экономные операции, требующие дополнительного облучения молочной железы.

2. При радикальной мастэктомии по Холстеду удаляется молочная железа, обе грудные мышцы и клетчатка с регионарными лимфатическими узлами.

3. При II и III стадиях рака молочной железы наряду с операцией показано лучевое и/или химиотерапевтическое лечение.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Обязательно ли при радикальной мастэктомии удалять молочную железу и клетчатку с лимфатическими узлами одним блоком?

2. Можно ли при преинвазивном раке ограничиться секторальной резекцией молочной железы?

3. Почему послеоперационное облучение оказывается менее эффективным, чем предоперационное.

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

ЗАПОМНИТЕ:

1. До операции у больных наблюдается тревожно-депрессивный синдром. Психологическая подготовка заключается в его ликвидации или ослаблении.

2. После операции необходимо достичь равномерного прилегания кожи к грудной стенке и восстановить движения в плечевом суставе.

3. Отек конечности после радикальной мастэктомии может быть обусловлен техническими особенностями операции, воспалительным процессом, сдавлением сосудов рубцами и метастазами.

4. Отдаленные результаты находятся в прямой зависимости от стадии. При I стадии рака молочной железы излечиваются 90% больных.

5. Диспансерное наблюдение после излечения заключается в клиническом и рентгенологическом обследовании зон возможного метастазирования.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. В чем выражается участие семейного врача в психологической подготовке больной раком молочной железы к операции?

2. Больная – работник физического труда, связанного с движениями в плечевых суставах. На 5-й день после мастэктомии руку поднимает только на 90°. Что делать?

3. У больной через год после лечения появился отек плеча и предплечья на стороне операции. Отек постепенно увеличивается. Какова возможная причина отека? Ваша тактика?

4. Какой фактор в большей мере ухудшает прогноз: большой размер опухоли или наличие метастазов в лимфатические узлы?

5. У женщины, излеченной от рака молочной железы, через 2 года появилась боль в правом бедре, усиливающая при ходьбе. Какие рекомендации Вы дадите больной?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

 

БОЛЕЗНЬ МИНЦА (син. внутрипротоковая папиллома, кровоточащая молочная железа) – предраковое заболевание молочной железы. Проявляется кровянистыми выделениями из соска. Названа по имени российского хирурга В.М. Минца.

БОЛЕЗНЬ РЕКЛЮ (син. кистозная мастопатия, аденоматоз) – названа по имени французского хирурга Поля Реклю, описавшего клиническую картину (1887).

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ диффузных мастопатий. Обычно используют при отсутствии эффекта от негормональных препаратов.