ТЕМА 2. РАК ТЕЛА МАТКИ

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Роль гормональных нарушений в развитии рака тела матки.
2. Современные классификации рака тела матки по системе TNM и FIGO.
3. Основные клинические симптомы рака.
4. Клинический минимум и методику обследования больных с подозрением на рак тела матки.
5. Методы лечения.

 

УМЕТЬ:

1. Заподозрить рак тела матки .

2. Наметить план обследования больной.

3. Правильно сформулировать и обосновать клинический диагноз.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больной с подозрением на рак тела матки

2. Составления плана обследования больной с подозрением на рак тела матки.

3. Выбора метода лечения больной раком тела матки.

4. Заполнения учетной документации на больную раком тела матки.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ :

1. Рак тела матки – самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. Темпы роста заболеваемости раком эндометрия значительно выше, чем других злокачественных опухолей репродуктивных органов.

2. Чаще всего болеют женщины в возрасте 50-70 лет, 80% из них находится в менопаузе.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. Объясните, в чем заключается первичная профилактика рака тела матки?

 

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Матка – орган-мишень для эстрогенов. К развитию рака тела матки приводит избыток экзогенных и эндогенных эстрогенов.

2. Опухоль распространяется преимущественно за счет непосредственного перехода на соседние органы.

3. Частота метастатического поражения лимфоузлов зависит от глубины инвазии опухоли в эндометрий.

4. Гематогенными метастазами чаще поражаются печень и легкие.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Вы врач-онколог ЦРБ. Какие процессы в теле матки относятся к предраковым7

1. Как эндокринно-обменные нарушения в организме женщины приводят к развитию рака тела матки?

3. Каким образом при раке тела матки опухолевые клетки попадают брюшную полость? Как их обнаружить?

4. У больной рак дна тела матки. Опухоль глубоко врастает в мышечную оболочку матки. Какие лимфоузлы могут быть поражены метастазами? Каким методом можно их обнаружить?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Атипичные маточные кровотечения подозрительны на рак тела матки.

2. Боль, нарушение функции мочевого пузыря, кишечника, желтуха, дыхательная недостаточность – признаки далеко зашедшего рака тела матки.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. Больная получала заместительную гормональную терапию эстрогенами по поводу патологически протекающего климакса. Спустя год после последней менструации появились кровянистые выделения из половых путей. Предварительный диагноз? Тактика?

 

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Для установления диагноза рака тела матки необходимо цитологическое исследование аспирата из полости матки или гистологическое исследование биоптата, полученного при гистероскопии или путем раздельного диагностического выскабливания полости матки.

2. Ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать патологические изменения эндометрия у лиц любой возрастной категории.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной 60 лет. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей. При осмотре в зеркалах и ректовагинальном исследовании патологии не выявлено. Какой метод для обследования больной вы выберете? По какому критерию заподозрите рак тела матки?

2. У женщины 28 лет нерегулярные менструации, переходящие в кровотечение. Беременностей не было. Врач считает, что у больной дисфункция яичников. Какой скрининг-тест использовать, чтобы исключить рак тела матки?

3. У больной 60 лет атипичные маточные кровотечения. При ультразвуковом исследовании переднезадний размер м-эха 18мм. Ваш предположительный диагноз? Составьте план дальнейшего обследования больной.

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Хирургический метод – ведущий в комплексном и комбинированном лечении. По результатам хирургического вмешательства определяется стадия рака тела матки.

2. Тактика лечения рака тела матки определяется стадией опухолевого процесса и гормональной чувствительностью опухоли.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Можно ли при поражении опухолью более 50% миометрия ограничиться только экстирпацией матки с придатками без выполнения лимфаденэктомии?

2. У больной после экстирпации матки с придатками и лимфаденэктомией установлена II стадия рака тела матки. Можно ли ограничиться этим или продолжить лечение? Обоснуйте ваше решение.

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

АСПИРАТ ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ – биопсийный материал, полученный путем аспирации содержимого полости матки через введенную в полость матки металлическую канюлю Брауна. Если ввести канюлю невозможно используют Пайпель, имеющий меньший диаметр и эластическую форму.

АТИПИЧНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - кровянистые выделения из половых путей. Возникают у женщин репродуктивного возраста между менструациями, постменопаузального возраста – спустя год и более после прекращения менструаций.

ГИСТЕРОСКОПИЯ – эндоскопическое исследование внутренней поверхности тела матки. Метод позволяет обнаружить патологические очаги на слизистой и выполнить их прицельную биопсию.

М-ЭХО (срединное маточное эхо) – толщина эндометрия. У женщин репродуктивного возраста его максимальная величина не должна превышать 10-16 мм, а в постменопаузе – 5 мм. Увеличение переднезаднего размера М-эха рассматривается как возможное проявление онкологического процесса.

РАЗДЕЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ – раздельное выскабливание сначала цервикального канала, затем всех стенок полости матки. Полученный материал распределяют в разные контейнеры для дифференцированной оценки состояния слизистой эндоцервикса и эндометрия. Такое поэтапное выполнение выскабливания позволяет ответить на вопрос: где первоначально образовалась опухоль в канале шейки матки и затем распространилась на тело матки, или наоборот?

 

ТЕМА 3. РАК ЯИЧНИКОВ

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Группы рискаразвития рака яичников.
2. Современные классификации рака яичников по системе TNM и FIGO.
3. Основные клинические симптомы рака яичников.
4. Методику обследования больных с подозрением на рак яичников.
5. Методы лечения рака яичников.

 

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез и заподозрить у больной рак яичников на амбулаторном приеме.

2. Выбрать схему обследования заболевшей женщины.

3. Правильно сформулировать и обосновать клинический диагноз.

4. Заполнить специальную учетную документацию на больного с впервые в жизни диагностированным раком яичников.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больной с подозрением на рак яичников.

2. Составления плана обследования больной с подозрением на рак яичников.

3. Выбора метода лечения больной раком яичников.

4. Заполнения учетной документации на больную раком яичников.

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ :

1. Рак яичников составляет четверть всех случаев гинекологического рака., а смертность от рака яичников находится на первом месте.

2. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще всего у женщин в постменопаузе.

3. Каждый десятый случай рака яичников связан с носительством мутантных генов BRCA1.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Почему сокращение или отсутствие беременностей и родов, гормонотерапия бесплодия и дисфункциональныех маточных кровотечений способствуют повышению риска развития рака яичников?

2. Вы врач-онколог ЦРБ. Женщины, с какими заболеваниями составляют группы риска по развитию рака яичников?

3. От чего зависит индивидуальная предрасположенность к развитию рака яичников?

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Для рака яичников характерно распространение по поверхности брюшины с поражением большого сальника.

2. Врастание в соседние органы, метастатический плеврит и поражение печени наблюдаются на более поздних стадиях.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной рак яичников. Выявлен метастатический плеврит. Установите стадию заболевания.

2. У больной рак яичников. Выявлены метастазы в капсуле печени, в паренхиме печени метастазов нет. Какова стадия заболевания?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Основные клинические симптомы рака яичников – учащенное мочеиспускание, запор, ациклические кровянистые выделения из половых путей, неприятные ощущения в животе и его увеличение.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной 60 лет, страдающей ишемической болезнью сердца, при очередном диспансерном обследовании выявлены асцит и плеврит. Ваши предположения? Что предпримите?

2. Вы – гинеколог. При ультразвуковом исследовании у больной, получающей гормональное лечение по поводу дисфункциональных маточных кровотечений, в правом яичнике выявлено опухолевое образование с папиллярными разрастаниями. Ваши предположения и тактика?

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Любое объемное образование малого таза в постменопаузе подозрительно на рак яичников.

2. Узловые образования яичников могут быть метастазами рака желудка, кишечника, молочной железы.

3. Лапароскопия не рекомендована больным с подозрением на I стадию рака яичников. Существует высокий риск диссеминации клеток опухоли по брюшине.

4. Распространенность опухоли, стадия и степень дифференцировки клеток – значимые прогностические факторы.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Вы онколог. Какие методы используются в диагностике рака яичников?

2. Почему при проведении операции в обязательном порядке выполняются цитологическое исследование перитонеальной жидкости (или смывов с брюшной полости), биопсия всех подозрительных на опухолевое поражение участков брюшины и пункция забрюшинных лимфоузлов?

3. Какова роль онкомаркера СА-125 при диспансерном наблюдении за пролеченными больными?

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Лечение рака яичников комбинированное. Хирургический метод используется при всех стадиях рака, с него начинается лечение больных.

2. Лучевая терапия как самостоятельный метод не используется, проводится при резидуальных и рецидивных опухолях.

3. При местно-распространенном и диссеминированном раке яичников хирургическое лечение всегда имеет циторедуктивный характер.

4. При метастатическом раке яичников системная химиотерапия обязательна.

5. Полихимиотерапия более эффективна, чем монохимиотерапия. Оптимальна комбинация препаратов платины с циклофосфаном или антрациклинами, или таксанами.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какова цель хирургического вмешательства при раке яичников?

2. Для чего нужна промежуточная циторедуктивная операция при местно-распространенном и диссеминированном раке яичников?

3. Больной проведены курсы химиотерапии по поводу рака яичников. Как оценить эффективность химиотерапии?

4. У больной 28 лет диагностирован высокодифференцированный рак яичников I стадии. Женщина планирует будущую беременность. Ваша тактика? Следует ли планировать какое-либо лечение после рождения ребенка?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

ГЕНЫ BRCA-1 и BRCA-II – гены, ответственные за подавление роста опухолей яичников. Передача потомству мутантных генов определяет предрасположенность к раку яичников.

ВТОРИЧНАЯ ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ – удаление у больных раком яичников локализованных рецидивных опухолей, возникших через 1 год и более, после комбинированного лечения.

СА-125 – опухолевый маркер, ассоциированный с серозным раком яичников. Используется для его диагностики и в мониторинге больных раком яичников для контроля над ходом лечения и эффективностью противоопухолевой терапии.

ОПЕРАЦИЯ SECOND-LOC – диагностическая лапаротомия, которая выполняется после заведомо нерадикальных операций, выполненных в других учреждениях; с целью контроля за состоянием ремиссии после первичного лечения и при подозрении на рецидив заболевания.

ПЕРВИЧНАЯ ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ – удаление максимально возможного объема опухолевых масс в брюшной полости при невозможности их радикального удаления.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ - выполняется после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2-3 курса) больным, у которых первичная циторедуктивная операция была либо пробной, либо малоуспешной.