ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение играет цитологическое или гистологическое исследование из уплотнения или выделений из соска. Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатии, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком). Маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму рака молочной железы необходимо дифференцировать с острым маститом. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и нередко связан с лактацией.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В лечении рака молочной железы используется весь арсенал терапевтических воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.

Выбор метода лечения определяется многими факторами, главным из которых является стадия заболевания. Перечисленные методы чаще всего используются в программах комбинированного и комплексного лечения, но при соответствующих показаниях применяются в качестве единственного (самостоятельного) метода лечения.

Хирургическое лечение

В настоящее время используются различные виды хирургических вмешательств на молочной железе у онкологических больных. Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние.

В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей или имплантантов.

Радикальная мастэктомия по Холстеду–Майеру. Операция заключается в удалении единым блоком молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой с лимфоузлами. Такую операцию в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу. При этом используют различные виды разрезов кожи в зависимости от локализации и размеров опухоли, требований к закрытию раневого дефекта. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу до верхней трети прямой мышцы живота, латерально — до широчайшей мышцы спины.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану — Холдину. Операция предусматривает удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудной мышц, подмышечно-подло-паточно-подключичной клетчатки и парастернальных лимфатических узлов. В настоящее время используется редко.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти — Дайсена). Отличием данной операции от радикальной мастэктомии по Холстеду — Майеру является сохранение большой грудной мышцы. Отсечение малой грудной мышцы обеспечивает свободный доступ к сосудисто-нервному пучку и создает условия для удаления клетчатки этой зоны (лимфатических узлов II–III уровней.). Все остальные этапы не отличаются от таковых при операции по Холстеду — Майеру. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы.

Простая мастэктомия с лимфаденэктомией (операция Маддена). Предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом необходимо выполнение в полном объеме подключично-подмышечной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчатки. Эту операцию в настоящее время считают оптимальным вариантом радикальной мастэктомии при узловых формах рака молочной железы, так как она носит щадящий характер и не увеличивает частоту местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пейти.

Простая мастэктомия (абляция). Предусматривает удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (но без удаления грудных мышц). Показана при распространенном раке с распадом и кровотечением (санационная операция). Ее цель – только улучшение качества жизни. Подмышечную лимфодиссекцию не выполняют, так как это повышает риск осложнений.

Радикальная секторальная резекция молочной железы. Органо-сохраняющая операция и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи — на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показана послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы.

Секторальная резекция молочной железы. Операция предусматривает удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Ее применяют только в диагностических целях. В лечебных целях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в редких случаях и дополнять лучевой терапией (например, при одиночных очагах неинвазивного сагcinoma in situ).

Туморэктомия(лампэктомия). Это удаление только первичного очага без обширного иссечения неизмененных тканей с гистологическим подтверждением полного удаления опухоли (оценка краев резекции). Остальные виды операций предполагают удаление не менее 2 см здоровой ткани по краям от опухоли. Как самостоятельный метод хирургического лечения лампэктомию применяют только у пожилых больных при карциномах in situ и небольших опухолях, выявленных при скрининговой маммографии. В тех случаях, когда необходимо удалить более 1/3 части железы, большинство хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию и реконструкцию железы, особенно при локализации в верхневнутреннем квадранте, где нарушение формы наиболее заметно.

Послеоперационные осложнения операций на молочной железе:

– постмастэктомический отек конечности;

– лимфорея;

– образование сером, инфильтратов в ране;

– инфицирование раны;

– некроз кожи;

– образование грубых рубцов (келоидных, гипертрофических).

В последние десятилетия произошли значительные изменения в отношении объема хирургических вмешательств у больных раком молочной железы. С целью улучшения качества жизни пациентов и уменьшения послеоперационных осложнений имеется тенденция к уменьшению объема хирургического вмешательства, стремление к выполнению органосохраняющих операций.

Это связано с тем, что в ходе многочисленных исследований доказана оправданность (с онкологической точки зрения) выполнения хирургических вмешательств меньшего объема, чем мастэктомия по Холстеду и ее модификации. Учитывая калечащий характер мастэктомии не только в физическом, но и в психическом плане, все больше онкологов стремятся выполнять органосохраняющие операции. Такие операции обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

При выполнении органосохраняющих операций обязательным является гистологическое исследование края резекции. Все случаи с позитивными краями отсечения должны сопровождаться повторными операциями, включая реиссечение до негативных краев или выполнение мастэктомии. В случае если позитивными оказались несколько краев отсечения, мастэктомия является оптимальным методом лечения.

При выполнении органосохраняющей операции обязательным является инраоперационная маркировка ложа опухоли танталовыми скрепками для последующего планирования и проведения послеоперационной лучевой терапии.

При наличии рака молочной железы или рака яичников у ближайших родственников по материнской линии выполнение органосохраняющей операции не рекомендуется.

Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:

– желание больной сохранить молочную железу;

– наличие узловой формы рака, размером до 3,0–4,0 см;

– отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, либо клинически);

– медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 мес. (по данным анамнеза);

– отсутствие отдаленных метастазов;

– допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

– благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения удовлетворительного косметического результата операции.

Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I–III стадиях рака молочной железы по желанию пациентки при любой локализации опухоли. Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств, а также со всем комплексом планируемых лечебных мероприятий.

Реконструкция молочной железы. Восстанавливать молочную железу можно как одномоментно (первичная маммопластика), так и отсрочено (вторичная маммопластика). Последняя выполняется после завершения комплексного лечения.

Для восстановления молочной железы используют:

· импланты;

· кожно-мышечные лоскуты (торакодорзальный (ТДЛ), абдоминальный лоскут на прямых мышцах живота (TRAM));

· сочетание имплантов и собственных тканей пациентки.

Выбор метода реконструкции молочной железы основывается на совокупности ряда факторов: оценке комплексного противоопухолевого лечения, конституциональных особенностей пациентки, истории курения, сопутствующих заболеваний, пожеланий пациентки. Курение является относительным противопоказанием для выполнения реконструктивных операций на молочной железе. Пациентки должны быть информированы об увеличении риска послеоперационных осложнений, частичных и полных некрозов лоскутов у курильщиц.

Если планируется реконструкция молочной железы собственными тканями пациентки и предполагается проведение послеоперационного облучения, то предпочтительна отсроченная реконструкция, так как в ином случае ухудшается косметичесий результат.

При использовании имплантов предпочтительна одномоментная реконструкция во избежание в последующем растяжения кожных лоскутов.

Операция по замене тканевых экспандеров на постоянные импланты может быть выполнена как перед проведением лучевой терапии, так и после нее.

После проведенной лучевой терапии использование экспандер-протезов, имплантов является относительным противопоказанием.

Для вторичной маммопластики приступать к восстановлению молочной железы можно лишь при отсутствии, рецидива или прогрессирования опухолевого процесса. Отсроченная маммопластика более сложна, чем первичная. Это обусловлено развитием рубцов в зоне операции и недостатком тканей.

Химиотерапия

Адъювантная химиотерапия. Термин «адъювантная терапия» обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Она позволяет увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости. Вид адъювантной системной терапии определяется в соответствии с категориями риска. Для определения категорий риска необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного рака молочной железы (St Gallen, 2009).

Неоадъювантная химиотерапия нацелена не только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и на уменьшение размеров первичной опухоли. В ряде случаев переводит местно-распространенную опухоль в резектабельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает вероятность развития резистентности к цитостатикам, которые спонтанно возникают при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лечения. Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).