Система органов дыхания. АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КУРСОВАЯ РАБОТА

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Куратор: студентка III курса группы 10лл6 факультет «Лечебное дело» Арясова Т. А.

Время курации с 12.12.2012 по 14.12.2012г.

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Олейников В.Э.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Борисова Н. А.

Пенза, 2012

Содержание

1. Паспортная часть. 3

2. Жалобы.. 3

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) 3

4. История жизни (Anamnesis vitae) 4

5. Настоящее состояние (Status localis) 5

Общий осмотр. 5

Кожный покров, ногти и видимые слизистые: 5

Система органов дыхания. 6

Сердечно-сосудистая система. 8

Пищеварительная система (Systema digestorium) 9

Печень и желчный пузырь. 10

Селезёнка. 11

Поджелудочная железа. 12

Мочеполовая система (Systema urogenitale) 12

Эндокринная система. 13

Нервная система и психическая сфера. 13

6. Предварительный диагноз. 14

7. План обследования. 14

8. План лечения. 14

9. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. 15

10. Основные симптомы и синдромы.. 19

11. Клинический диагноз и его обоснование. 19

12. Дневники наблюдения. 21

13. Прогноз. 23

14. Профилактика (возникновения заболевания и рецидивов болезни) 23

Список литературы.. 24

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Катков Вячеслав Николаевич

2. Пол: мужской.

3. Возраст: 63 года (21.09.1949 г.)

4. Место жительства: г. Пенза, ул. Аустрина, 162, 67.

5. Профессия: в данный момент не работает, пенсионер (инвалид III группы)

6. Дата поступления: 03.12.2012 г.

7. Дата выписки: 14.12.12г.

8. Дата курации: с 12.12.2012 по 14.12.2012.

Жалобы

Больной жалуется на давящие боли за грудиной, колющие боли в области сердца, отдышку, возникающие при ходьбе на расстоянии 100-150м. или при подъеме на 1 пролет по лестнице, психо - эмоциональном перенапряжении, купирующиеся после приема нитроглицерина, слабость и сердцебиение, головные боли в затылочной области, повышенное АД.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 7 ноября 2010 года, когда перенес инфаркт миокарда (передне - перегородочной области, верхушки и боковой стенки ЛЖ). Больной принимает препараты: эгилок, кардиомагнил, зокардис, индапамид. С того же времени начал отмечать повышение сахара крови. Выставлен диагноз: сахарный диабет II типа. Назначен диабетон МВ 1 табл. утром, принимает не регулярно. Последнее ухудшение было около 5 дней, когда усилились вышеизложенные жалобы. Госпитализирован в кардиологическое отделение № 6 ОКБ им. Н. Н. Бурденко для обследования и подбора терапии.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился в г. Пенза. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. С 6 лет пошел в школу, окончил 10 классов. Служил в армии в МВД.

Семейный анамнез: Женат, дети есть.

Трудовой анамнез: В настоящее время не работает, пенсионер, инвалид III группы. До этого работал грузчиком в ОАО «Фармация».

Бытовой анамнез: Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие, живёт в собственной квартире. Климатические условия благоприятные.

Питание: Больной не придерживается постоянного режима питания; пища разнообразная. Отмечается ожирение.

Вредные привычки: Отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, простудные, вирусные, детские, ангина.

Аллергологический анамнез: Нет.

Наследственность: Отягощена со стороны мамы, отмечает повышение АД.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, желтуху, туберкулёз у себя и родственников отрицает. Переливание крови не было.

 

Настоящее состояние (Status localis)

Общий осмотр

Общее состояние больной: Удовлетворительное.

Сознание: Ясное.

Положение: Активное.

Телосложение: Гиперстеническое (выбухающие, слегка сглаженные над- и подключичные ямки, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90^О). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Рост – 167 см. Вес – 107 кг. ИМТ – 38 кг/м².

Температура: 36,6⁰ С.

Выражение лица: Спокойное.

Кожный покров, ногти и видимые слизистые:

Кожный покров бледный. Тургор кожи не сохранен, кожа сухая. Тип оволосения – по мужскому типу. Склеры не изменены. Незначительный цианоз губ.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, бледно-розового цвета, ногти не слоятся.

Слизистая носа, полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны бледно-розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Отеки: Пастозность голеней и стоп.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита чрезмерно, особенно на передней брюшной стенке.

Лимфатические узлы: Паховые и подмышечные лимфатические узлы б/б, не спаянные между собой и окружающей тканью. Размеры - 2 - 3 мм, мягкой консистенции. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): Окраска бледно-розовая, отечность и налет не выявлены.

Костно-мышечная система, в том числе суставы: Развита нормально, правильно. Патологических изменений, деформаций и дефигураций не выявлено.

Система органов дыхания

Осмотр:

Нос: Нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Гортань: Расположение нормальное, отёков нет, голос громкий чистый.

Грудная клетка: Гиперстеническая (выбухающие, слегка сглаженные над- и подключичные ямки, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90^О). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. ЧДД – 17 в 1 минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.