Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ от 2010года).

Осложнения основного заболевания: Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4.

Сопутствующие заболевания:Сахарный диабет 2 типа. Подагра. ХСН 2а, 2 ФК.

Обоснование клинического диагноза:

Наличие у данного больного ИБС, стенокардии напряжения 3 ФК, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ от 2010года)подтверждают жалобы, данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Жалобы: Давящие боли за грудиной, колющие боли в области сердца, отдышка, возникающие при ходьбе на расстоянии 100-150м. или при подъеме на 1 пролет по лестнице, психо - эмоциональное перенапряжение, купирующиеся после приема нитроглицерина, слабость и сердцебиение, головные боли в затылочной области, повышенное АД.

Из анамнеза: Больной до перенесенного ИМ от 2010 года работал грузчиком в ОАО «Фармация», часто были психо-эмоциональные перенапряжения, что могло послужить причиной для развития ИБС и стенокардии. Также у больного отягощена наследственность со стороны мамы, отмечается повышение АД.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: При исследовании мочи выявлен белок в количестве 0,1 г/л, лейкоциты – 1-2 в п/з, соли-оксалаты. В крови при биохимическом анализе отмечается повышение уровня креатинина до 144, 5 ммоль/л, повышение общего билирубина до 29, 9, повышение Na. При проведении УЗИ почек были выявлены кальцинаты.

О наличии у данного больного осложнения основного заболевания в виде гипертонической болезни говорят следующие симптомы: психо-эмоциональные перенапряжения, головные боли в области затылка. Также отягощена наследственность со стороны мамы – отмечается повышение АД.

Дневники наблюдения

04.12.12г.

Жалобы: ночью отмечалось повышение АД до 180/100 мм рт. ст., сопровождающееся дрожью в теле, перебоями в сердце. Затем снизилось до 130/80 мм рт. ст. после приёма каптоприла. Отмечаются давящие боли за грудиной, колющие боли в области сердца, отдышка, Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, имеется цианоз. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС= 86 ударов в 1 мин. АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечаются отеки на голенях и стопах.

05.12.12г.

Жалобы: ночью и днем отмечалось повышение АД. Возникали давящие боли за грудиной и колющие боли в области сердца. Самочувствие хорошее. Общее состояние удовлетворительное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД= 17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС= 90 ударов в 1 мин. АД 170/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечаются отеки на нижних конечностях.

07.12.12г.

Жалобы: на повышение АД днем до 170/100 мм. рт. ст. Отмечались незначительные боли за грудиной и в области сердца, после приема нитроглицерина, боли купировались. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД= 17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС= 100 ударов в 1 мин. АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечаются незначительные отеки на нижних конечностях.

09.12.12г.

Жалобы: отмечались только на повышение АД днем до 160/100 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД= 17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС= 90 ударов в 1 мин. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков не отмечается.

11.12.12г.

Жалобы: нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД= 17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС= 90 ударов в 1 мин. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков не отмечается.

13.12.12г.

Жалобы: нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД= 17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС= 90 ударов в 1 мин. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков не отмечается.

Прогноз

Прогноз полного выздоровления: - не благоприятный.

Прогноз частичного выздоровления: - хороший.

Прогноз для работы: - не работает (пенсионер).

 

Профилактика (возникновения заболевания и рецидивов болезни)

Профилактика возникновения и рецидивов болезни включает соблюдение режима питания, здоровый образ жизни, диспансерное наблюдение у врача; временный отказ от физической нагрузки.

 

 

 

Список литературы

1. Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев А. Л., 6-е изд. М., 2005.

2. Пропедевтика внутренних болезней. Мухин Н.А., Моисеев В.С., изд. дом ГЕОТАР-МЕД. М., 2007.

3. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. Под ред. Шамова И. А., М., 2007.

4. Пропедевтика внутренних болезней вопросы, ситуационные задачи, ответы. Учебное пособие. Ростов-на-Дону. «Феникс». 2007.

5. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. Ивашкин В. С., Султанов В. В., изд. «Литтерра», М., 2007.

6. Пропедевтика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., ООО «Изд. дом» «М-вести». М. 2003.

7. Азбука ЭКГ и боли в сердце. Ю.И. Зудбинов. Ростов-на-Дону. «Феникс». 2003.

8. Клиническая электрокардиография. Ф. Циммерман. М., 2000.

9. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. Смирнова Е. В., 2002.

10. Пропедевтика внутренних болезней. Жмуров А.В., Малишевский М.В. изд. НГМА. 2001.

11. Непосредственное исследование больного. Эпштейн О., и др., М., С.-Пб. 2001.

12. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. Под редак. С.Н. Шуленина. М., 2006.

13. Руководство по подготовке к зачету и экзамену по пропедевтике внутренних болезней. Под редак. С.Н. Шуленина. М., 2008.

14. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Под редак. Ж.Д. Кобалава, акад. РАМН В.С. Моисеева. Изд. «ГЕОТАР-Медиа», М., 2008.

15. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца. Изд. «Литтерра», М., 2006.

16. Амосова Е.К. Клиническая кардиология. Том 1. изд. Киев. 1998.

17. Амосова Е.К. Клиническая кардиология. Том 2. изд. Киев. 2002.

18. Василенко В. X., Фельдман С. Б.. Могилевский Э. В. Пороки сердца. Ташкент. 1983.

19. Гасилин В. С., Сидоренко В. А. Стенокардия. М.. 1981.

20. Гогин Е. Е., Семенко А. Н.. Тюрин Е. И. Артериальные гипертензии. Ленинград. 1983.

21. Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография. М.. 1987.

22. Практикум по пропедевтике внутренних болезней. Учебное пособие. Под редак. Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. Изд. «ГЕОТАР-Медиа», М., 2008.

23. Основы семиотики заболевания внутренних органов. Учебное пособие. Струтынский А. В., Баранов А.П., и др. изд. «Медпресс-информ » 2008.

24. Аускультация сердца и сосудов. Ушаков А.В., Коршунов А.В. изд. «Знание-М». М. 2000.

25. Энциклопедия клинического обследования больного. В. Веllts (перевод Денисов И. Н. с соавторами). 1998.

26. Физические методы диагностики. Авербах М.М., М., 1986.